一位患有頸部淋巴管瘤(
lymphangioma,リンパ管腫)的2歲男童,於2014/2/18在位於日本東京都新宿区的
東京女子医科大学病院(註一)接受
Picibanil(OK-432,ピシバニール)注射。手術後在加護病房被注射propofol(異丙酚,プロポフォール)加以鎮靜。男童在2/21發生
高熱及急性循環衰竭(急性循環不全,acute circulatory failure),不幸急救無效而在當天約20:00死亡。
因日本的propofol
仿單(
添付文書)(註二)明載「欲對加護治療中使用呼吸器的小兒加以鎮靜時,不應使用propofol」(註三),故警方依業務過失致死罪嫌對此事件進行刑事調查。
該男童在2/18–2/21的4日內使用10次以上的高劑量propofol,總劑量
超過6500 mg。男童在加護病房的主治醫師對於其他麻醉醫師(註四)在2/20日發現的男童心電圖異常及尿液顏色改變並沒有採取對應措施,仍然
繼續以propofol進行鎮靜。
該加護病房在2009–2013的5年間,一共對約60位
未滿16歳(一說為
未滿15歲)(註五)的小兒患者使用propofol加以鎮靜,但是都沒有出事。
男童的雙親於5/22召開記者會,指出「
如果沒有使用propofol的話,(男童)就不會死了。」
東京女子医科大学病院對於這個不幸事件已數次在官網公開回應並謝罪(註六)。
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