i台灣的麻醉

大阪府立急性期・総合医療センター因打錯藥造成患者死亡

12年前，北城醫院的護理人員誤將肌肉鬆弛劑(atracurium)當成B型肝炎疫苗，為7名新生兒注射，造成新生兒死傷。

很遺憾，幾天前日本的大阪府立急性期・総合医療センター發生類似的不幸事件。

根據読売新聞與産経新聞的報導，該院的藥師與2位護理師於2014年12月29日誤將肌肉鬆弛劑「マスキュレート」(Muscurate®, vecuronium)當成抗菌藥「マキシピーム」(Maxipime®, Cefepime)，為60餘歲男性以點滴方式施打，造成該名男性死亡。

報導中稱這兩種藥的容器形狀相似。

東京女子医科大学病院加護病房兒童疑因propofol infusion syndrome致死

一位患有頸部淋巴管瘤（lymphangioma，リンパ管腫）的2歲男童，於2014/2/18在位於日本東京都新宿区的東京女子医科大学病院（註一）接受Picibanil（OK-432，ピシバニール）注射。手術後在加護病房被注射propofol（異丙酚，プロポフォール）加以鎮靜。男童在2/21發生高熱及急性循環衰竭（急性循環不全，acute circulatory failure），不幸急救無效而在當天約20:00死亡。

因日本的propofol仿單（添付文書）（註二）明載「欲對加護治療中使用呼吸器的小兒加以鎮靜時，不應使用propofol」（註三），故警方依業務過失致死罪嫌對此事件進行刑事調查。

該男童在2/18–2/21的4日內使用10次以上的高劑量propofol，總劑量超過6500 mg。男童在加護病房的主治醫師對於其他麻醉醫師（註四）在2/20日發現的男童心電圖異常及尿液顏色改變並沒有採取對應措施，仍然繼續以propofol進行鎮靜。 該加護病房在2009–2013的5年間，一共對約60位未滿16歳（一說為未滿15歲）（註五）的小兒患者使用propofol加以鎮靜，但是都沒有出事。

男童的雙親於5/22召開記者會，指出「如果沒有使用propofol的話，（男童）就不會死了。」

東京女子医科大学病院對於這個不幸事件已數次在官網公開回應並謝罪（註六）。

香港版的「2111萬事件」+「14牙事件」

香港的13歲男童張睿霆因頸椎第一、二節出現移位，醫師認為有四肢癱瘓甚至猝死風險，故於2011年8月4日在香港醫院管理局的屯門醫院接受枕頸融合術。該院特別請美國的小兒神經外科專家來主刀。

手術在12小時後完成，因張童已清醒、一度想自行拔管、可自行呼吸且眼、口及臉均沒腫脹，故進行拔管。不幸拔管後發生呼吸困難及困難插管，經CPR及氣管造口，昏迷18天後於同年8月22日不治。

醫療疏失 前立委林進興連帶賠償391萬

醫療疏失 前立委林進興連帶賠償391萬
（2012.6.14，自由時報）
（轉載自https://news.ltn.com.tw/news/local/paper/591778）

...麻醉時金姓醫師不在場，導致傅男死亡，有因果關係，認為他和雇主林進興應負連帶賠償責任。

▲相關連結：

無瘤當有瘤麻醉致死　醫賠391萬

未滿2歲麻醉 學習障礙風險增1倍

未滿2歲麻醉 學習障礙風險增1倍
（2011.10.7，24drs.com）
（轉載自http://www.24drs.com/webmd/chinese_t.asp?page=1&who=091e9c5e808d96d1）

一篇刊載於11月號小兒科（Pediatrics）期刊上的研究發現，未滿2歲的孩子若進行全身麻醉的手術，可能會使學習的不利條件增加1倍。

麻醉染C肝 美三藥商判賠1.6億美元

麻醉染C肝 美三藥商判賠1.6億美元
（2011.10.12，聯合新聞網）
（轉載自http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA2/6645670.shtml）

三位患者...大腸鏡檢查使用Teva的麻醉劑，感染C型肝炎。

...Teva、Baxter Healthcare和McKesson三家藥商...分別負責生產、行銷和出售。

原告指控藥商利益掛帥，罔顧病人安全，販售50毫升大瓶裝麻醉劑Propofol...

▲morpheus贊曰：

站長不懂的是陪審團如何認定交叉感染來自propofol而非大腸鏡。

▲相關連結：

Teva, Baxter, Mckesson to Pay $162 Million Punitive Damages Over Propofol

Jury adds $162M to damages in Teva case

當局嚴禁醫院勿將麻醉劑與殺菌劑混放

（2010.9.2，星島日報）
（轉載自http://news.sina.com.hk/cgi-bin/nw/show.cgi/32/1/1/1840857/1.html）

雪梨聖佐治醫院（ST GEORGE HOSPITAL）今年6月發生醫療事故，導致32歲王姓華裔孕婦（GRACE WANG）神經嚴重受損...聖佐治醫院的醫生誤用抗菌劑進行硬膜外注射，導致GRACE WANG喪失行走能力...麻醉師誤將8毫升的殺菌劑CHLORHEXIDINE打進她的脊椎內。CHLORHEXIDINE會損害神經系統，當時這種抗菌藥和麻醉劑同時被置於兩個金屬容器內，而且未貼上標籤。

▲morpheus註：

標題中的「勿」字為贅字。

▲相關連結：

名詞解釋：麻醉師

研究：非類固醇抗炎藥品(NSAIDs)恐增中風風險

（2010.8.23，中國時報）
（轉載自http://news.chinatimes.com/realtime/0,5255,110107x112010082300841,00.html）

台灣大學研究團隊分析全民健康保險研究資料庫，針對2006年、20歲以上兩萬八千多名缺血性中風患者與九千四百多位的出血性中風患者，追蹤患者在中風前一個月到三個月使用非類固醇消炎止痛藥(NSAID)的情形，結果發現，口服藥會讓中風風險增加二成到九成不等，以含有克多羅克多(ketorolac)成分的風險最高；另外注射型藥物則增加四到六倍風險。

Increased Risk of Stroke Associated With Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. A Nationwide Case–Crossover Study
(Stroke 2010. Published Online on July 29, 2010.)

FDA Upholds ASA Stance on Safe Use of Propofol

（轉載自http://www.asahq.org/news/asanews081910.htm）

August 19, 2010

FDA Upholds ASA Stance on Safe Use of Propofol

... For general anesthesia or monitored anesthesia care (MAC) sedation, DIPRIVAN Injectible Emulsion should be administered only by persons trained in the administration of general anesthesia and not involved in the conduct of the surgical/diagnostic procedure.”

... we conclude that the warning is warranted and appropriate in light of the significant risks associated with propofol....

香港女子在隆乳手術中抽搐昏迷

• 診所隆胸 少女麻藥過敏昏迷

• 23歲女麻醉隆胸抽搐命危

• 隆胸昏迷女子仍危殆

• 疑對麻醉藥過敏　香港一隆胸少女生命危殆

• 少女隆胸抽搐危殆 操刀名醫赴院探望

醫療糾紛 判賠3300萬創新高

（2007.10.4，自由時報）
（轉載自https://news.ltn.com.tw/news/life/paper/158703）

【記者楊政郡、蘇孟娟、徐夏蓮╱綜合報導】醫師把病患醫成植物人，台中地院判決醫師須賠出超過三千三百萬的賠償金，創下醫療糾紛判賠紀錄，此案還可上訴。

法官判決中國醫藥大學附設醫院及醫師姚忠瑾，應賠償黃姓婦人現金約兩千萬元、在該醫院的醫藥費總計一千三百萬、今年九月起被告每月還要支付四萬至四萬九千元，至黃婦有生之年。事件發生時黃婦為郵務士，當時月薪是六萬三千餘元。

（略）

婦人產後拔牙 打麻醉成植物人 肝腎糖尿病患 孕婦不宜拔牙

（2007.6.11，台視新聞）
（轉載自http://www.ttv.com.tw/096/06/0960611/09606114786402L.htm）

【報導記者：曾雨薇】拔牙竟然意外變成植物人！一名少婦生產完一個月，上診所拔牙，牙醫才剛打完麻醉針，少婦就突然瞳孔放大，腦部缺氧最後成為植物人，家屬無法接受事實，一狀控告牙醫業務過失重傷害。看似簡單的拔牙手術，其實潛藏許多危機，您不得不小心！

對「醫療傷害處理法草案」的正反面意見

▲建構醫病雙贏的醫療傷害處理制度

☉賴清德

（2006年12月，台灣醫界第49卷第12期「醫事廣場」）
（轉載自http://www.tma.tw/ShowRepID.asp?rep_id=2422）

（略）

根據民國 87 年中央研究院「醫療糾紛對醫療成本之影響—台灣西醫師的實證研究」報告指出，在醫師一輩子行醫的過程當中，有 44% 的機率遭遇到醫療糾紛，而每十個醫生則有一個在過去一年內發生過醫療糾紛；另外，根據衛生署醫事處的資料統計，近十年的醫療糾紛小組受委託鑑定醫療糾紛的件數亦逐年攀升，從民國 84 年的 198 件，上升到 92 年的 465 件，控訴理由前四位分別為醫療不當、手術失敗、醫師誤診及用藥不當，從這些資訊很輕易可以看出目前醫病關係的緊張。

醫療傷害處理法 立委催生

（2007.1.12，自由時報）
（轉載自https://news.ltn.com.tw/news/life/paper/111169）

【記者胡清暉、魏怡嘉╱台北報導】醫療糾紛日益增加，動輒鬧上法院、抬棺抗議，出身醫界的立委賴清德推動「醫療傷害處理法草案」，主張成立補償基金，若民眾申請案通過審核，8個月內可獲30萬至200萬元的給付。然而，消基會、台灣醫療改革基金會均反對基金來源由政府、民眾支付。

成醫引進擬真電子假人教學 降低醫療疏失

（2005.9.28，中央社）
（轉載自http://tw.news.yahoo.com/050928/43/2cnvi.html）

【中央社記者張榮祥台南市二十八日電】醫療疏失通常是社會焦點，成大醫院引進擬真電子假人系統作為臨床教學測試，這個假人會自述病況，且有心跳、脈搏、血壓、血氧濃度等，成大醫院不分科別住院醫師必須在第一年通過假人模擬測試，才能留任。

偉克適致心臟病案》專家：吃1次就可能中風

（2005.9.20，聯合晚報）
（轉載自http://www.udn.com/2005/9/20/NEWS/LIFE/LIF2/2908845.shtml）

【編譯范振光╱美聯社新澤西州大西洋城十九日電】默克藥廠關節炎止痛藥偉克適(Vioxx)被控導致心臟病的第二宗官司正在審理，美國知名心臟醫學專家作證時指出，斷斷續續服用偉克適、甚至只吃一天，也可能引發心臟病。

止痛藥吃死人 默沙東判賠81億

（2005.8.21，自由時報A9版）
（轉載自http://www.libertytimes.com.tw/2005/new/aug/21/today-life5.htm）

【編譯陳宜君、張其賢╱綜合美國德州安格頓十九、二十日外電報導】美國德州一個陪審團十九日裁決，關節炎止痛藥「偉克適」（VIOXX）造成該州男子恩斯特喪生，製造商默沙東藥廠有未善盡告知用藥風險的疏失，須賠償恩斯特的遺孀卡蘿共二億五千三百萬美元（約新台幣八十一億元）。默沙東已表示將上訴到底。

這是美國的第一宗偉克適醫療糾紛審判，裁決結果勢必讓默沙東面臨絡繹不絕的訴訟。

（略）

▲morpheus贊曰：

哇，站長也曾服用Vioxx（學名rofecoxib）...。

這種天價賠償，對社會大眾而言到底是不是好事呢？

一屁難求

☉策驢（北縣讀者）

（2005.8.19，中國時報）
（轉載自http://news.chinatimes.com/Chinatimes/newslist/newslist-content/0,3546,110510+112005081900308,00.html）

（略）

另外，也呼籲讀者在接受腸胃道內視鏡檢查，尤其是全身麻醉的「無痛式」檢查時，尤其要注意受檢的安全，正因為無痛，身體對檢查過程中的不適也失去警覺，反倒可能衍生出問題，更值得注意。

▲相關連結：

無痛胃鏡、大腸鏡好嗎？

由顯影劑看健保醫療品質

▲又傳醫療糾紛！　打顯影劑變植物人

（2003.1.20，東森新聞報）
（轉載自http://210.58.102.66/2003/01/20/331-1402883.htm）

【記者包廣儀、林澄洋╱高雄報導】高雄市民生醫院發生一起醫療糾紛，56歲的男子劉天福到醫院做脊椎檢查，沒想到打了一針顯影劑之後，就出現嚴重的過敏現象，一度危及生命，最後昏迷不醒成了植物人，不過院方強調，他們在事前已經告知病患藥劑的危險性，醫院沒有疏失。

嘉義「一次五顆藥」事件

▲多給10倍藥　5歲童狂瘦

（2005.6.30，聯合報）
（轉載自http://www.udn.com/2005/6/30/NEWS/LIFE/LIF2/2761962.shtml）

【記者蔡惠萍╱台北報導】又發生開錯藥單的醫療糾紛事件，一名五歲的何小弟弟日前前往嘉義基督教醫院就醫，醫生開處方時錯把一次服用零點五顆「得利百寧」藥片打成五粒，藥量暴增十倍，小朋友用藥過量導致肝臟受損，兩個月狂瘦六公斤，讓家長心疼不已。

（略）