一位患有頸部淋巴管瘤（lymphangioma，リンパ管腫）的2歲男童，於2014/2/18在位於日本東京都新宿区的東京女子医科大学病院（註一）接受Picibanil（OK-432，ピシバニール）注射。手術後在加護病房被注射propofol（異丙酚，プロポフォール）加以鎮靜。男童在2/21發生高熱及急性循環衰竭（急性循環不全，acute circulatory failure），不幸急救無效而在當天約20:00死亡。
因日本的propofol仿單（添付文書）（註二）明載「欲對加護治療中使用呼吸器的小兒加以鎮靜時，不應使用propofol」（註三），故警方依業務過失致死罪嫌對此事件進行刑事調查。
該男童在2/18–2/21的4日內使用10次以上的高劑量propofol，總劑量超過6500 mg。男童在加護病房的主治醫師對於其他麻醉醫師（註四）在2/20日發現的男童心電圖異常及尿液顏色改變並沒有採取對應措施，仍然繼續以propofol進行鎮靜。 該加護病房在2009–2013的5年間，一共對約60位未滿16歳（一說為未滿15歲）（註五）的小兒患者使用propofol加以鎮靜，但是都沒有出事。
男童的雙親於5/22召開記者會，指出「如果沒有使用propofol的話，（男童）就不會死了。」
東京女子医科大学病院對於這個不幸事件已數次在官網公開回應並謝罪（註六）。
因日本的propofol仿單（添付文書）（註二）明載「欲對加護治療中使用呼吸器的小兒加以鎮靜時，不應使用propofol」（註三），故警方依業務過失致死罪嫌對此事件進行刑事調查。
該男童在2/18–2/21的4日內使用10次以上的高劑量propofol，總劑量超過6500 mg。男童在加護病房的主治醫師對於其他麻醉醫師（註四）在2/20日發現的男童心電圖異常及尿液顏色改變並沒有採取對應措施，仍然繼續以propofol進行鎮靜。 該加護病房在2009–2013的5年間，一共對約60位未滿16歳（一說為未滿15歲）（註五）的小兒患者使用propofol加以鎮靜，但是都沒有出事。
男童的雙親於5/22召開記者會，指出「如果沒有使用propofol的話，（男童）就不會死了。」
東京女子医科大学病院對於這個不幸事件已數次在官網公開回應並謝罪（註六）。
該男童的死因可能是propofol infusion syndrome（propofol-related infusion syndrome (PRIS)、プロポフォール注入症候群）。以下為比較新的簡單綜論：
Loh NHW, Nair P. Propofol infusion syndrome. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2013;13(6):200-202.
重點摘要：
▲註一：
台灣第一位女醫師、台灣第一位有麻醉專業訓練的醫師、東方白所著小說《浪淘沙》的主角──蔡阿信，就是畢業於東京女子医科大学的前身──東京女子医学専門学校。
▲註二：
藥事法第26條：
日本的propofol製劑之一「2%プロポフォール注『マルイシ』(2% Propofol inj. "Maruishi")」的「添付文書」第17頁：
就東京女子医科大学的網頁看來，中央集中治療部是屬於麻酔科的一部分。所以該男童的主治醫師（担当医）很可能也是麻醉醫師，新聞報導中才會有「担当医とは別の麻酔科医...」說法。
▲註五：
所謂的「小児」，到底是「未滿16歳」還是「未滿15歲」？
根據日本某藥劑師的說法：
▲註六：
東京女子医科大学病院的官網貼出的聲明如下。
2014/3/4聲明：
各位注意到了嗎？日本新聞媒體對此事件的報導中，完全沒有提到男童的姓氏，也沒有寫出醫師的姓名。
▲相關連結：
首の手術受けた２歳死亡、鎮静剤が原因か 東京女子医大（2014/3/5，朝日新聞）
東京女子医大で手術の３日後、２歳男児が死亡（2014/3/5，読売新聞）
東京女子医大で手術後の経過観察中に２歳男児が死亡 医療事故の可能性で捜査（2014/3/5，産経デジタル）
死亡の２歳男児、鎮静剤、成人基準の２・５倍投与か 東京女子医大の担当医聴取 警視庁（2014/4/16，MSN産経ニュース）
２歳児急死、火葬後届け出 東京女子医大 医師法違反か（2014/4/20，朝日新聞）
「心電図異常を見逃した疑い」 女子医大、急死男児の親（2014/5/22，朝日新聞）
女子医大男児死亡事故 異変指摘後も鎮静剤の投与を継続か 過失致死罪で刑事告訴へ（2014/5/22，産経デジタル）
東京女子医大が複数児に禁止鎮静剤 数十人規模、常態使用の疑い（2014/6/4，Yahoo!ニュース（産経新聞））
女子医大病院、小児患者禁止の鎮静剤６０人投与（2014/6/4，読売新聞）
説明責任果たすべき…医学部長が病院側を批判（2014/6/5，読売新聞）
致命麻醉藥 日醫坦承對童施打
Propofol Infusion Syndrome in Critically Ill Patients
添付文書の新生児・乳児・幼児・小児・成人とは
台灣-北美交流的故事 ︰拓荒者：蔡阿信醫師 ◎ 朱真一
台灣早期留學歐美的醫界人士(二)拓荒者：蔡阿信醫師(5)迴響及補遺
Loh NHW, Nair P. Propofol infusion syndrome. Contin Educ Anaesth Crit Care Pain 2013;13(6):200-202.
重點摘要：
Common presenting features of PRIS are new onset metabolic acidosis, cardiac dysfunction, rhabdomyolysis, renal failure, and hypertriglyceridaemia.... Propofol infusions for sedation should not exceed 4 mg/kg/h....心得：不管是多好的藥，off-label use之前要三思，不要去碰contraindication，依法行醫保平安。與醫界同道共勉之。
▲註一：
台灣第一位女醫師、台灣第一位有麻醉專業訓練的醫師、東方白所著小說《浪淘沙》的主角──蔡阿信，就是畢業於東京女子医科大学的前身──東京女子医学専門学校。
▲註二：
藥事法第26條：
本法所稱仿單，係指藥品或醫療器材附加之說明書。▲註三：
日本的propofol製劑之一「2%プロポフォール注『マルイシ』(2% Propofol inj. "Maruishi")」的「添付文書」第17頁：
小児等への投与以下節錄自柏朗(B. BRAUN)公司榮譽出品的「普洛福-立靜 靜脈注射液(Propofol-Lipuro 1%)」的仿單：
（1）低出生体重児、新生児、乳児、幼児または小児に対する安全性は確立していない（使用経験がない）。
（2）集中治療における人工呼吸中の鎮静においては、小児等には投与しないこと。［因果関係は不明であるが、外国において集中治療中の鎮静に使用し、小児等で死亡例が報告されている。］
適應症：▲註四：
Propofol-Lipuro 1% (10 mg/ml)為短效之全身麻醉劑，適用於：
– 靜脈注射麻醉劑。
– 已住在加護病房中使用人工呼吸器之成人病患作為鎮靜之用。
– 手術和侵襲性檢查時鎮靜用 (16歲以上)。
禁忌：
...
– 年齡小於1個月的幼兒不可用於麻醉之誘導或維持。
– 年齡小於16歲之病患，不可使用於加護單位之鎮靜。
特殊警語與使用注意事項：
...
在安全性及功效尚未確定前，Propofol-Lipuro 1% (10 mg/ml) 暫不推薦做為16歲以下兒童鎮靜之用。
雖然成因尚未確立，在未被許可的情形下，作為16歲以下兒童鎮靜之用，已有嚴重副作用的報告(包括致命的結果)，副作用包括代謝性酸中毒、高血脂症、橫紋肌溶解症及/或心臟衰竭。這些副作用常見於加護病房中使用劑量高於成人劑量之呼吸道感染的兒童。
同樣地，有極少的報告發現，成人使用劑量超過 5 mg/kg/h治療58小時，出現代謝性酸中毒、高血脂症、高血鉀症、橫紋肌溶解症及/或心臟衰竭 (包括致命的結果)。目前用於加護病房鎮靜之最大建議劑量為 4 mg/kg/h...。提醒醫師，可能的話治療劑量應不超過 4 mg/kg/h。
不良反應：
...
非常罕見 (< 1:10 000) ，未知 (無法依據現有可獲得之數據資料來判斷者)：
已通報症狀複雜之嚴重不良反應獨立個案包含：Porpofol用於ICU鎮靜之劑量大於 4 mg/kg/h， 曾發生橫紋肌溶解症、代謝性酸中毒、高血鉀症或心臟衰竭，有時造成致命的結果 (請參閱” 警語及注意事項”) 。
就東京女子医科大学的網頁看來，中央集中治療部是屬於麻酔科的一部分。所以該男童的主治醫師（担当医）很可能也是麻醉醫師，新聞報導中才會有「担当医とは別の麻酔科医...」說法。
▲註五：
所謂的「小児」，到底是「未滿16歳」還是「未滿15歲」？
根據日本某藥劑師的說法：
小児・・・15歳未満根據「2%プロポフォール注『マルイシ』(2% Propofol inj. "Maruishi")」的「添付文書」第23–24頁，英國與德國對於「小兒」的定義均為「16歳未満」。
成人・・・15歳以上
▲註六：
東京女子医科大学病院的官網貼出的聲明如下。
2014/3/4聲明：
2014/3/4：予期しない死亡事例の発生について2014/4/17聲明：
このたび、当院において予期しない死亡事例が発生いたしました。患者様及びご遺族の皆様に多大な苦痛とご心痛を与えてしまいましたことに、深くお詫び申し上げます。
事例の概要につきましては、平成２６年２月１８日に実施された２歳代の幼児に対する頸部手術（リンパ管腫ピシバニール注入術）後の全身麻酔・鎮静用 剤を用いた集中治療管理を行い経過観察中、平成２６年２月２１日に急性循環不全となり、ただちに蘇生処置を行ないましたが改善することなく永眠されまし た。
すみやかに本事例に係る院内調査検証会を開催し検討したところ、現時点では鎮静に用いた「プロポフォール」が作用した事が疑われました。
早急に外部評価委員を加えた医療安全管理特別部会を開催し、より詳細な検討を行います。
今後、本院の診療に対してより一層医療安全に努めてまいりますとともに、今後も経過を報告いたします。
なお、この公表につきましては関係官庁等への報告とご遺族の了解の下で行っております。
以上
平成２６年３月４日
病院長 立元 敬子
2014/4/17：予期しない死亡事例についての検証経過2014/5/23聲明：
現在まで第三者による外部委員を含めた医療安全管理特別部会を２回開催しており、その中間報告としてご遺族に対する説明会を近日中に開くことが決定されています。
また、その後詳細な検証をするために、ご遺族と病院関係者を交えた会を行い最終的にホームページに報告書として公表する予定です。
病院長
2014/5/23:予期しない死亡事例の対応について2014/6/5聲明：
本年２月２１日当院にて生じました２歳児の死亡事例につきまして、あらためて患者様ならびにご遺族の皆様に多大なご苦痛とご心痛を与えてしまいましたことをお詫び申し上げます。
５月２２日にご遺族による記者会見がおこなわれました事につきましては真摯に受け止めております。
本事例の検証にあたり、当院医療安全管理指針に基づき外部評価委員を含めた医療安全管理特別部会を３回開催し、現在その内容をまとめ厚生労働省に報告する予定となっております。
公表については、３回の医療安全管理特別部会のまとめた結果を、ホームページに掲載する予定です。
また、ご遺族への対応につきましては、これまでの検証結果について病院関係者によるご遺族への長時間にわたる説明会を２回開かせていただきました。
今後更に、第三者のみで構成された事故調査委員会を立ち上げ、検証結果の精査を行うこととしております。
病院長
2014/06/05:小児への鎮静用剤が使用された患者さまへの対応について▲註七：
平成26年6月4日の新聞各紙にて取り上げられた当院での小児への鎮静用剤使用に関し、患者さまおよびご家族の皆様ならびに関係者の皆様に多大なご心配をおかけしたことを深くお詫び申し上げます。
当院では事故の重大性を鑑み平成26年3月5日より、鎮静用剤(プロポフォール)は小児の集中治療における人工呼吸中の鎮静を目的には使用しておりません。過去に於いてこの鎮静用剤が同じ目的で使用された患者さまには、個々に当院からご連絡・対応しております。
また、平成26年2月21日に当院にてお亡くなりになった2歳児の事例につきましては、医療安全管理特別部会にて行なった調査結果と再発防止策について纏めた報告書を厚生労働省およびご遺族に報告し、内容について検証頂いているところであります。
病院長
各位注意到了嗎？日本新聞媒體對此事件的報導中，完全沒有提到男童的姓氏，也沒有寫出醫師的姓名。
▲相關連結：
首の手術受けた２歳死亡、鎮静剤が原因か 東京女子医大（2014/3/5，朝日新聞）
東京女子医大で手術の３日後、２歳男児が死亡（2014/3/5，読売新聞）
東京女子医大で手術後の経過観察中に２歳男児が死亡 医療事故の可能性で捜査（2014/3/5，産経デジタル）
死亡の２歳男児、鎮静剤、成人基準の２・５倍投与か 東京女子医大の担当医聴取 警視庁（2014/4/16，MSN産経ニュース）
２歳児急死、火葬後届け出 東京女子医大 医師法違反か（2014/4/20，朝日新聞）
「心電図異常を見逃した疑い」 女子医大、急死男児の親（2014/5/22，朝日新聞）
女子医大男児死亡事故 異変指摘後も鎮静剤の投与を継続か 過失致死罪で刑事告訴へ（2014/5/22，産経デジタル）
東京女子医大が複数児に禁止鎮静剤 数十人規模、常態使用の疑い（2014/6/4，Yahoo!ニュース（産経新聞））
女子医大病院、小児患者禁止の鎮静剤６０人投与（2014/6/4，読売新聞）
説明責任果たすべき…医学部長が病院側を批判（2014/6/5，読売新聞）
致命麻醉藥 日醫坦承對童施打
Propofol Infusion Syndrome in Critically Ill Patients
添付文書の新生児・乳児・幼児・小児・成人とは
台灣-北美交流的故事 ︰拓荒者：蔡阿信醫師 ◎ 朱真一
台灣早期留學歐美的醫界人士(二)拓荒者：蔡阿信醫師(5)迴響及補遺
致命麻醉藥 日5年12人致死
（2014/06/12，中央社）
（轉載自http://www.cna.com.tw/news/aopl/201406120420-1.aspx）
「...東京女子醫科大學醫院...的理事會理事長吉岡俊正等人...表示，這5年之間，未滿14歲的孩童63人施打了這種藥物，其中12人在接受施打後死亡。有的是在施打後幾天，有的是在施打後3年內死亡。」
禁止麻酔薬投与の小児１２人死亡 数日～３年の間に（2014/6/12，朝日新聞）
http://www.asahi.com/articles/ASG6D4F5NG6DUUPI003.html
Posted by: morpheus | 2014.06.13 at 22:20
東京女子医科大学病院的官網貼出的後續聲明：
2014/6/19聲明：
http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/index/news-all/593-201406192.html
2014/06/19:小児への鎮静用剤が使用された患者さまへの対応について(2)
この度、過去に小児の患者さんで人工呼吸中の鎮静剤としてプロポフォールを使用した方が累計で63名いらっしゃることが判明しました。その中で12名の方は既にお亡くなりになっております。
現時点における１２名の方についての院内調査では、プロポフォールと死亡との確実な因果関係は見られないと考えており、ご遺族に対しては順次ご連絡させていただいております。
今後、外部委員による厳密な再検証をしていただいた結果を再度、ご連絡させていただく予定です。
病院長
---
2014/8/20聲明：
http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/index/news-all/599-201408203.html
2014/08/20：小児への鎮静用剤が使用された患者さまへの対応について(3)
過去に小児の患者さまで人工呼吸中の鎮静剤としてプロポフォールを使用した方の中で、既にお亡くなりになっておりました12名の方について、第三者のみで構成された外部評価委員会を立ち上げ、第1回委員会を7月6日、第2回委員会は8月11日に開催されました。委員会では個別検証を実施し9月下旬に第3回目を開催する予定となっております。
病院長
Posted by: morpheus | 2014.10.19 at 21:52
12/29日日本大阪市發生一個醫療事件。
住院病人發燒預定給予抗生素，結果藥師給成肌肉鬆弛劑，病房護理師也就這麼給下去了…
給藥2小時後，別床的護理人員發現錯誤的抗生素，才注意到有問題，此時該床病患已經expired了!
http://www.yomiuri.co.jp/national/20141231-OYT1T50099.html
Posted by: YT Lin | 2014.12.31 at 23:26
感謝YT Lin提供新聞。令人遺憾。
Posted by: morpheus | 2015.01.01 at 01:06
東京女子医科大学病院的官網貼出的後續聲明：
2014/12/18聲明：
http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/index/news-all/611-20141218.html
2014/12/18：外部評価委員会からの検討結果について
「東京女子医科大学病院集中治療室（ＩＣＵ）においてプロポフォールを投与された小児患者における
死亡例の外部評価委員会による検討結果について」はこちら＞＞(http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/images/20141219-kentouke.pdf)
検討結果報告書の全文はこちら＞＞(http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/images/20141219-zentai.pdf)
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2015/2/6聲明：
http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/index/news-all/613-201526262.html
2015/2/6：平成26年2月に発生いたしました医療事故の件
平成26年2月21日に当院にてお亡くなりになりました2歳児の事例につきましては、第三者の外部委員のみで構成される事故調査委員会にて調査が行われ、平成27年2月6日に事故調査委員会から調査報告書を受領致しました。本学は同報告書を尊重し改善を進めていく所存でございます。受領した同報告書には関係者の個人情報が含まれているため、全文公開は控えさせていただきます。今後の対応につきましては、報告書の内容を検討した上で、あらためてご報告させていただきます。
病院長
当院の医療安全の改善に向けた取り組みは以下の通りです。
１．法人組織での『医療安全管理部門』の設置
２．病院長直属の外部委員により構成する病院運営諮問委員会の新設
３．小児を専門としない外科系診療科の小児手術の禁止
４．中央 ICU 特定集中治療室管理料算定の自粛
５．小児術後の鎮静方法の見直し
６．集中治療室への専任薬剤師の配置
７．ハイリスク薬の適正使用の管理
８．禁忌薬・医薬品適応外使用届の徹底
９．多職種チーム参加型の集中治療管理の推進
１０．医療スタッフへの医薬品の安全使用に関する再教育
１１．集中治療マニュアルの整備、周知徹底
１２．インシデント・アクシデント報告の徹底
１３．医療安全のための院内ラウンドの実施
１４．医師間の医療情報共有のための共有型新医局棟の建設
１５．統括 ICU を有する新病棟の建設
医療安全の改善に向けた当院の取り組みの進捗状況報告はこちら＞＞(http://www.twmu.ac.jp/info-twmu/images/20150206-iryouanzenkaizen.pdf)
Posted by: morpheus | 2015.02.17 at 13:20
有個和藥物傷害有關的新聞，法國的「衛福部長」Marisol Touraine1/15日宣佈，在法國進行的一個止痛藥的臨床試驗，發生受試者一人腦死，5人腦出血的嚴重事件。該止痛藥是以大麻成份為基礎的藥物。所有的受試者都是健康人…。而該位腦死的受試者在開始服藥後3日就感覺身體不適而中止試驗，然而症狀仍然惡化。目前有關當局正在調查中…
http://www3.nhk.or.jp/news/html/20160116/k10010373851000.html
http://www.afpbb.com/articles/-/3073360?cx_part=txt_topics
http://www.asahi.com/articles/ASJ1J2PPNJ1JUHBI007.html
Posted by: YT Lin | 2016.01.16 at 11:12
感謝提供新聞。
健康受試者出事，難怪被說是「前代未聞の事案」。
Posted by: morpheus | 2016.01.16 at 11:51
導致日本兩所大學附設醫院嚴重受罰的病人安全事件
http://blog.udn.com/ptsafetyrm/23121979
Posted by: morpheus | 2016.05.29 at 19:37
France faults Bial and Biotrial over fatal drug trial
May 23, 2016, Reuters
http://www.reuters.com/article/us-france-health-tests-idUSKCN0YE132
Posted by: morpheus | 2016.05.29 at 19:44