香港版的「2111萬事件」+「14牙事件」

香港的13歲男童張睿霆因頸椎第一、二節出現移位，醫師認為有四肢癱瘓甚至猝死風險，故於2011年8月4日在香港醫院管理局的屯門醫院接受枕頸融合術。該院特別請美國的小兒神經外科專家來主刀。

手術在12小時後完成，因張童已清醒、一度想自行拔管、可自行呼吸且眼、口及臉均沒腫脹，故進行拔管。不幸拔管後發生呼吸困難及困難插管，經CPR及氣管造口，昏迷18天後於同年8月22日不治。

手術後的搶救過程歷時47分鐘。拔管後，張童的血氧飽和度開始下降，以面罩進行換氣遇上阻力，插上喉罩氣道後因氣管較正常狹窄而未能成功；後來嘗試插氣管內管，但插入一半後遇上阻力。（從不同報導中看不出放置喉罩氣道與再次插管的先後順序。）接下來進行環甲膜穿刺術，急召外科醫師折返手術室拆除外置頭顱支架並進行緊急氣管造口。無心跳的時間達45分鐘，緊急氣管造口花了超過17分鐘，氣管造口成功時已缺氧20分鐘以上。

目前本案正在死因庭審理當中。 困難插管的可能原因包括：

一、張童的呼吸道因手術中俯臥過久而腫脹。

二、外置頭顱支架阻礙了麻醉醫師的插管動作（後來緊急拆除支架）。

張童父母事後質疑手術的必要性，並宣稱醫師在手術前稱手術沒有風險（或接近零）。但主刀醫師稱「從沒向死者母親作『零風險』手勢」、「行醫多年，根本從未講過『零風險手術』一詞」；主刀醫師以外的其他神經外科醫師則表示自己在手術前一定會講解手術風險，曾向張童的父母解釋有死亡、四肢癱瘓、神經受損而影響橫隔膜甚至導致呼吸困難的風險。麻醉醫師則稱曾向張母講解麻醉風險（吸入性肺炎、頸椎損傷、氣道痙攣、氣道水腫、氣道阻塞致突然窒息）。

報導中提到一招，倒是可以請諸位麻醉同道參考：

將氣管內管的氣囊(cuff)消氣，測試是否會從氣管內管旁漏氣，若無漏氣，表示喉嚨仍然腫脹，不宜拔管。

▲相關連結：

法庭消息：醫生指張睿霆脊椎有病變建議施手術

法庭：醫生：每一病人皆是教材

13歲男童死因研訊 報告指開喉手術一度失敗

張睿霆死因續研訊 醫生稱手術唯一選擇

手術期間一直監察張睿霆 醫生指拔喉由麻醉科負責

醫生稱拔喉乃團隊決定

麻醉師指搶救張睿霆時情況不理想

Jason主診醫生 方道生涉醫死人

頸患童亡疑手術準備不足

死因庭

張睿霆父母的七大質疑

張睿霆母指醫生稱兒子手術「零風險」

男童手術後死亡案死因研訊

13歲男童死因研訊 報告指開喉手術一度失敗

手術後死 醫生：有提及風險

法庭：搶救男童無效 麻醉科醫生求援

喉嚨未消腫 拔喉「插唔番」

維基百科：屯門醫院

頸椎第一二節頸椎內固定手術(Atlantoaxial internal fixation)

Atlanto Axial Fusion

Needle cricothyroidotomy

張睿霆 - 新聞和最新消息

張睿霆追思團　屯門醫院　醫療事故

2111萬事件

14牙事件

Comments

[Vincent]

cuff leak 不是需要常規測定嗎???

高位c-spine術後沒測就直接拔??

[Esmeron]

http://msicu1.pixnet.net/blog/post/33763193-成功拔除氣管內管所需評估的8要素~weans-now~~
寫得不錯！參考參考

[morpheus]

To Vincent:

站長不知道台灣有哪個麻醉科在拔管前會常規作cuff leak test？
高位C-spine手術後在拔管前須常規作cuff leak test嗎？低位的呢？

To Esmeron:

感謝提供。

[Vincent]

Extubation of the Difficult Airway and Extubation Failure
LF Cavallone, A Vannucci - Anesthesia & Analgesia, 2013

C-spine surgery是已知extubation failure risk factor, 節數越多越高位風險越高, paper建議是多重評估(本例看起來只有評估力量與意識), 若有airway edema現象(cuff leak test , direct laryngoscopy or fiberoptic exam皆可), extubate with AEC or delay extubation

ps. prone position時間久了有時候也會airway edema, 有時也會聽到類似的例子

[Vincent]

ps2. difficult airway extubation各雜誌的評估及處置流程大同小異, c-spine surgery也反覆被提及, 這幾年都有陸續發表, 有興趣的人可以自行搜索

[Vincent]

ps3. cuff leak 常規測定指的是在c spine or head&neck surgery

[morpheus]

感謝提供新知。

有一篇去年的也不錯，不過並沒有特別提到cervical spine surgery：
Extubation of the Difficult Airway: An Algorithmic Approach. Open Anesthesiol J 2012;6:1-8.
http://benthamscience.com/open/toatj/articles/V006/1TOATJ.pdf
(Open Access)

[Vincent]

Difficult Airway Society Guidelines for the management of tracheal extubation
Anaesthesia, Volume 67, Issue 3, pages 318–340, March 2012

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1365-2044.2012.07075.x/full