健保局在今年的愚人節公告（健保審字第0970012154）修正「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」、「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」、「全民健康保險中醫醫療費用審查注意事項」及「全民健康保險牙醫醫療費用審查注意事項」部分規定，並自今年五月一日生效。
在「全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項」部分，有幾條新增╱修訂條文與麻醉科多少有關：
壹、 審查依據及一般原則二、一般原則
(二十二)簽署不予急救同意書(DNR)依病人情況不同而有所差異，如已簽署DNR之後執行介入性或積極治療時，應於病歷記載清楚其適應症，如未記載交代清楚將嚴加審查其醫療費用。
開刀房該如何面對DNR (Do Not Resuscitate)？這種特殊狀況有些複雜。（可參考底下「相關連結」中的前兩項。）
一、病人或其代理人會簽署DNR，通常是因為病人的疾病已至末期，無治癒希望，故尊重疾病的自然進程(natural course)，以減少徒勞無功(futile)而且無必要的痛苦與醫療資源。但是手術或麻醉無可避免會引起病人生理情況的改變，其風險明顯比病人在病房接受其他治療的風險要高（這也是何以開刀房裡是好幾位醫護人員同時照顧一位病人的原因）。
二、病人在開刀房裡若發生心肺功能的重大異常，因為通常可以馬上被發現，加上醫護人力相對充足，所以急救的效果相對較佳。
三、如果明明救得回來的機會很大，卻不去救，醫護人員與病人的代理人事後會不會有罪惡感？
四、開刀房裡的醫護人員非常非常忌諱病人"die on the table"（也就是病人在手術台上被宣告死亡）──但是在開刀房裡若真的執行DNR，醫護人員很可能必須面對這種最不願意面對的情境。
五、病人或其代理人可能在簽署DNR當時並不能預見之後病人會接受手術，在同意接受手術時對於DNR在開刀房裡的特殊性並不見得了解。
所以過去開刀房裡的一般作法是"automatic suspension of DNR orders"，也就是暫且無視那張夾在病歷裡的DNR同意書，先救再說！這種作法雖是醫學倫理的課本上明確提到的，但不是沒有爭議。理論上，手術或麻醉醫師在患者進開刀房前應該先和患者或家屬討論「發生萬一時可以如何搶救」，不過實際上會遇到一些困難：
一、要醫師為此與病人或其代理人溝通半小時甚至一小時，是不是有實際困難？
二、醫師望眼欲穿，可是等不到可以作決定的病人代理人，不然就是眾多潛在代理人無法達成共識。
三、病人或其代理人會不會覺得醫師提了那麼多不好的假設狀況是在觸霉頭？
若不事先討論那些大家都不想碰到的情況，真的運氣不好需要急救的話，只好馬上找病人代理人來問了──希望能找得到人，而且能很快得到答案。（拖越久不進行急救，能救回來的機會越小。）
(二十三)針對抽審案件中若有執行內視鏡檢查請檢附照片(內含病人ID或病歷號碼、院所名稱及檢驗日期)以利專業審查判定。待審查完畢會將原照片（或清晰之照片、幻灯片等）寄還院所。如有執行困難，請提供足資佐證之資料，以供審查。
麻醉科用來進行氣管內插管（尤其是在困難插管的情形下）的軟式光纖支氣管鏡也算是內視鏡的一種。與胃鏡、大腸鏡或胸腔內科所用的軟式光纖支氣管鏡檢查比起來，麻醉科通常很少留下「足資佐證之資料」，而且有相當比例是已經不幸發生困難插管了，麻醉醫師的第一要務是趕快完成氣管內插管以便救命，誰還有空拍照甚至輸入「病人ID或病歷號碼、院所名稱及檢驗日期」？更不用說很多醫院麻醉科所用的軟式光纖支氣管鏡設備根本就不具拍照功能。
難道只能「自行吸收」嗎？（已經過飽和了呀！）
貳、各科審查注意事項二、內科
（五）35.
新鮮冷凍血漿(FFP)的使用應符合適應症，使用於白蛋白低下時的營養補充，宜予審查核刪。
站長舉雙手贊成。腸胃內科與一般外科常把FFP當白蛋白用，諸多課本已明白建議不該如此使用FFP。
七、泌尿科(十二)施行輸尿管鏡碎石術時採用全身麻醉,需說明理由。
本站的長期讀者應該已了解：健保局對於全身麻醉是非常厭惡的。理由只有一個：省錢乃健保局的第一要務。
若採用全身麻醉，說明理由就沒事了嗎？這種天真的想法等於是以為君子劍是君子，卻不曉得君子劍其實是賤。由健保局之前的白色恐怖審查記錄來看，選擇全身麻醉不管有哪些理由（病人不同意、病人腰椎開過刀、病人太胖、病人沒有住院...），健保局都可以說是「其他不符支付標準相關規定」。
「反醫雙會壹盟」理應要對這條文有意見，卻都鴉雀無聲。反正有白紙黑字為證，直接印給要接受輸尿管鏡碎石術的病人看，倒也省事。
十七、麻醉科（六）列報麻醉恢復照護費(96025B)、麻醉前評估(96026B)項目之案件，須附麻醉紀錄及麻醉專科醫師簽章。
（原條文為：(六)列報麻醉恢復照護費(96025B)、麻醉前評估(96026B)項目之醫療院所，除須有麻醉恢復室之設備，且限行臂神經叢阻斷術、脊椎麻醉、硬脊膜外麻醉及全身麻醉之住院患者，並須附麻醉紀錄及麻醉專科醫師簽章。）
在原先的規定下，有時麻醉科即使完成「麻醉前評估」或「麻醉恢復照護」卻不能申報，只能「自行吸收」。新規定是尊重麻醉專業的表現。
至於昨天大陸時報的頭版頭條新聞，站長懶得發表意見了。不管是「狼來了」還是「馬上就好」，聽太多次總是會麻木的。姑妄聽之，姑妄聽之。
▲相關連結：
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(請大家一起將批評轉化為正向的良善建議,小義工感謝您!)
Posted by: 醫療之光小義工 | 2008.05.06 at 16:30