▲打錯針 新生兒1死6脫險
北縣北城醫院致命烏龍 將肌肉鬆弛劑錯當B肝疫苗施打
黃姓護士涉業務過失致死 執照被吊銷
（2002.11.30，自由時報頭版頭條）
（轉載自http://www.libertytimes.com.tw/2002/new/nov/30/today-t1.htm）
【記者洪敏隆、陳祥麟、殷偵維╱綜合報導】位於台北縣土城市中央路的北城婦幼醫院，昨天發生重大醫療疏失；護士黃ＸＸ疑因將肌肉鬆弛劑誤認為Ｂ型肝炎疫苗，為新生嬰兒施打藥劑，造成六女一男、共七名嬰兒生命垂危，經院方緊急搶救並轉送其他大醫院急救，其中婦人羅月嬋的女嬰經搶救無效宣告死亡，其他六名嬰兒雖脫離危險，仍須繼續觀察。
（略）
（2002.11.30，自由時報）
（2002.11.30，自由時報）
（2002.11.30，自由時報）
（2002.11.30，自由時報）
黃姓護士曾質疑B肝疫苗是否換包裝
其他人隨口說應該是 悲劇發生...
（2002.11.30，自由時報）
▲打錯針 7新生兒 死亡1人
北城醫院把肌肉鬆弛劑當B肝疫苗 寶寶肢體發黑
救回6人狀況趨穩 須追蹤 觀察有否後遺症
（2002.11.30，民生報A3版）
（略）
▲北城醫療疏失待調查 若屬實衛署不排除撤照
（2002.11.29，中央社）
（略）
▲北城婦幼醫院李姓麻醉師指鬆弛劑有警告標示
（2002.11.29，中央社）
（轉載自奇摩新聞，連結已失效）
【中央社記者黃旭昇台北縣二十九日電】發生錯用針劑的北城婦幼醫院李姓麻醉師下午出面說明，她是為了開刀房隨時有產婦在手術時需用肌肉鬆弛劑，所以將九瓶肌肉鬆弛劑放在嬰兒房的冰箱備用，同時也用保力龍的牌子寫了藥品名稱和「警告」字體警示，提醒拿藥要小心，沒有想到還是發生令人遺憾的事。
台北縣土城市北城婦幼醫院今天上午將近九時，護士黃ＸＸ誤將肌肉鬆弛劑（Atracurium）當作Ｂ型肝炎疫苗，為七名新生兒注射，造成一名嬰兒死亡。這一起嚴重的醫療疏失，引起各方矚目和家屬嚴重關切。
（略）
▲拿錯疫苗疑點多？兩種藥劑包裝完全不同、三讀五對都沒做？
（2002.11.29，中廣新聞網）
（略）
▲嬰兒房為何會放置肌肉鬆弛劑為檢方調查重點
（2002.11.29，中央社）
（略）
▲立委王淑慧指肇禍肌肉鬆弛劑為藥廠推銷品
（2002.11.29，中央社）
（略）
▲打錯針╱又一樁！產婦羊水栓塞 轉診亞東仍不治
（2002.11.30，東森新聞）
（轉載自http://www.ettoday.com/2002/11/30/91-1381678.htm）
【記者馬心婷、曾佳哲╱台北報導】台北縣北城醫院打錯針意外，還引發另外一件醫療糾紛。22歲產婦黃齡儀，在北城剖腹生產，引發羊水栓塞，經轉診板橋亞東醫院急救，到院時已經瞳孔放大，至晚間11時宣告不治，家屬質疑北城為了搶救7名嬰兒，延誤救治，害死黃齡儀。
（略）
▲打錯針案外案╱北城產婦難產 打200支強心針仍回天乏術
（2002.11.30，東森新聞）
（略）
（2002.12.1，東森新聞）
（略）
▲李龍騰：不排除有人蓄意陷害 Atracurium不需冷藏為何放在冰箱裡 疑點重重
（2002.11.30，台灣日報）
（略）
▲北城院長坦承疏失 將發給家屬各十萬慰問金 麻醉師不解護士為何拿錯藥
（2002.11.30，台灣日報）
（略）
▲北城打錯針致死案護士黃ＸＸ偵訊時神情落寞 25萬交保
醫院曾推出三免特惠遭指惡性競爭 又接獲男子電話恐嚇
（2002.11.30，台灣日報）
（略）
▲醫院認錯道歉願負全責
（2002.11.30，中央日報）
（略）
▲麻醉護士李ＸＸ 否認管制失當
（2002.11.30，中時電子報）
（略）
▲院長：落實控管 加強醫護訓練
黃姓護士暫時請假待進一步處置
院方指麻醉護士雖無證照 但受過專業訓練
（2002.12.1，自由時報6版）
（略）
▲北城拒提善後條件 5日召開二次協調會
（2002.12.4，民視新聞）
（略）
（2003.11.4，東森新聞報）
（略）
▲morpheus贊曰：
駭人聽聞、不可置信，令人痛心疾首。
Atracurium是肌肉鬆弛劑的一種，在本事件發生後，一砲而紅。
△大家來找碴
「媽媽聲聲喚 女嬰掙脫鬼門關」新聞中提到醫師的手「不停地輕按嬰孩的肚皮」，應該是醫師在為嬰兒施行體外心臟按摩。
在台灣日報「李龍騰：不排除有人蓄意陷害 Atracurium不需冷藏為何放在冰箱裡 疑點重重」報導中，台北縣衛生局長李龍騰的說法令人大搖其頭，站長不禁聯想起某王姓外科醫師對惡性高溫的認識。（站長假設台灣日報記者沒有誤報。）先是「Atracurium這種藥劑不需要冷藏，為什麼要放在冰箱裡？」正解：需冷藏！請看「肌肉鬆弛劑」。「李龍騰認為，理論上來說，新進人員應該會更小心才對，不至於拿錯藥，犯下如此嚴重的疏失。」事實上，有些經驗不是「小心」所能取代的，新人容易犯錯是事實，所以新人剛到醫院上班的時候，常常是舊人提心吊膽甚至胃潰瘍的開始。這種情形，在高危險科別（例如麻醉科、急診科）特別明顯。「他也指出，上午驚傳打錯針時，一度傳出施打的藥品是『嗎啡』，因為嗎啡也屬中樞神經抑制劑，症狀和肌肉鬆弛劑雷同...。」以上這段話有很大的問題：肌肉鬆弛劑並非中樞神經抑制劑，而且嗎啡和肌肉鬆弛劑雖然都會造成呼吸抑制，但是二者造成的呼吸型態不同，嗎啡也不會造成全身肌肉鬆弛。李龍騰局長是家醫科醫師出身，就算沒有機會用到atracurium，也很少會用到嗎啡，可是要講出一些會刊在報紙上的話時，總是得先惡補一下吧？
同理，「北城婦幼醫院李姓麻醉師指鬆弛劑有警告標示」新聞中提到「北城醫院表示，肌肉鬆弛劑注射人體後會有嗜睡現象」，將肌肉鬆弛劑造成的肌肉鬆弛無法動彈與「嗜睡」混為一談，也不正確。
「拿錯疫苗疑點多？兩種藥劑包裝完全不同、三讀五對都沒做？」報導中提到「發現原本九瓶肌肉鬆弛劑現在只剩一瓶半」，與其他報導（只用掉一瓶半atracurium）明顯不符，應為中廣記者誤報。有趣的是「麻醉護士李ＸＸ 否認管制失當」報導中類似「爆料」地指出「稍早李ＸＸ誤以為，半年前藥廠寄放的那一盒肌肉鬆弛劑，總共才八瓶而已，嗣護士意外在垃圾桶內，尋獲另一瓶同廠牌已用罄的肌肉鬆弛劑，李ＸＸ解釋說，係因事隔太久，印象早已模糊，而且，迄未明確清點過總數量所致。」連總共有幾瓶藥都不清楚，還奢言清點？更不用提這些atracurium已在八月到期了。
中時電子報的報導「麻醉護士李ＸＸ 否認管制失當」中提到李姓麻醉護士「領有麻醉執照」。事實上，台灣目前並沒有麻醉護士的「麻醉執照」，只有麻醉專科醫師這種執照。有些記者的辭典裡似乎沒有「查證」這個辭。（關於肌肉鬆弛劑的報導，這裡還有一篇更扯的，記者完全在狀況外，為免誤導各位讀者，不在此轉載。）
▲morpheus註：
感謝打字工electra。
▲相關連結：
錯把催生針當疫苗 護士害死3嬰兒
http://appledaily.com.tw/realtimenews/article/international/20131026/281664/錯把催生針當疫苗 護士害死3嬰兒
「越南發生一起護士替嬰兒打錯疫苗致死事故...護士為嬰兒注射時，剛好碰上醫院停電，醫護人員以手機螢幕亮光，尋找存放在藥櫃裡的疫苗。...」
Posted by: morpheus | 2013.10.27 at 23:09
Fw：你所不知的北城事件
http://share.youthwant.com.tw/D61003652.html
Posted by: morpheus | 2015.01.01 at 01:55