☉報告人：王志中醫師、曾劍英醫師
（2004年9月，台灣麻醉醫學會「麻醉通訊」No. 35）
（轉載自台灣麻醉醫學會「麻醉通訊」No. 35第35-43頁）
△前言：
麻醉安全與品質不僅攸關手術的成功與否，更是病患生命安全的保障。有鑑於此，台灣麻醉醫學會多年來即一直致力於這方面的努力，並將之列為首要的目標，除了每年於國內舉辦多次相關的研討會和醫院評鑑外，也積極的參與國際間學術上的交流，藉以提高我國的麻醉安全與品質水準。而每一年度的「全國麻醉重大併發症暨死亡病例問卷調查」是屬於全國性一年一次的麻醉安全與品質大體檢，不但可以作為年度成果的驗收，也可以作為未來麻醉醫療品質改善的依據，可說是意義非凡，希望全國麻醉同道們都能重視它，並積極密切的配合。
△材料與方法：
我們向全國所有的教學醫院，包括17家醫學中心、65家區域醫院、和57家地區醫院，總共139家教學醫院發出問卷調查表，藉以統計自民國92年1月1日至92年12月31日間這些教學醫院的人力配置，麻醉病例總數，以及重大麻醉併發症暨死亡病例的發生率。
麻醉重大併發症╱死亡病例問卷調查
為了病患的麻醉醫療品質及生命安全，本學會決定依循去年調查模式，期能獲得最新的全國資料，以作為麻醉醫療政策的制定或改革，以及麻醉醫療品質持續性改善的依據，藉以提高我國的麻醉醫療水準，佳惠病患。敬請各醫療院所能夠鼎力支持，您所提供之寶貴資料，學會絕對會善盡保密的職責，保證不會外洩，或作為其他用途；而且所得的結果一定會公佈給各醫療院所參考。
資料收集對象：台灣地區醫療院所因麻醉導致的重大併發症使病人需延長住院時間，作未預期之額外醫療照顧或死亡的病例
資料收集時間：自民國九十二年一月一日至民國九十二年十二月三十一日
（一）一般資料
1.醫院類別：□醫學中心 □區域醫院 □地區醫院
2.麻醉人力：
a.麻醉專科醫師：＿＿＿人
b.麻醉住院醫師：＿＿＿人
c.麻醉護士：＿＿＿人
3.全年麻醉病例總數（包括例行麻醉和急診麻醉）：＿＿＿例
4.麻醉方法：
全身麻醉（包括吸入性麻醉和靜脈╱肌肉麻醉）：＿＿＿例
區域麻醉（包括脊椎麻醉、硬膜外麻醉、神經阻斷術、和靜脈區域麻醉）：＿＿＿例
（二）重大併發症╱死亡病例
5.麻醉相關重大併發症╱死亡病例共＿＿＿例
一、發生地點：手術房：＿＿＿例；恢復室：＿＿＿例；ICU：＿＿＿例；病房：＿＿＿例
發生時間：麻醉誘導期：＿＿＿例；麻醉維持期：＿＿＿例；麻醉結束期：＿＿＿例；麻醉恢復期：＿＿＿例；送恢復室途中：＿＿＿例；其他時段：＿＿＿例
二、發生之主要原因：（不可複選，指出最重要原因）
A).機械因素【例如：麻醉機、監視器等發生故障】：共＿＿＿例
B).人為因素【例如：a.技術性（插管、投藥）：＿＿＿例；b.警覺性（缺乏對病人、機器、投藥、手術等整體之注意）：＿＿＿例；c.判斷力（決策處理過程之因素）＿＿＿例】：共＿＿＿例
C).病人相關因素【例如：a.休克、腦受傷、多重器官受損、心肌梗塞、栓塞、藥物過敏和呼吸道異常：＿＿＿例；b.疑似惡性高熱：＿＿＿例】：共＿＿＿例
D).其他因素：＿＿＿例，請說明：＿＿＿
三、病人最後情況(Outcome)
1.死亡：＿＿＿例
2.永久性腦傷害（植物人）：＿＿＿例
3.器官功能嚴重受損，無法正常生活：＿＿＿例
4.器官功能略為受損，稍影響正常生活：＿＿＿例
5.沒有後遺症：＿＿＿例
問卷到此結束，謝謝您的支持與合作！
△結果：
有效回函問卷數目為78家，包括15家醫學中心、40家區域教學醫院、和23家地區教學醫院，回函率為56.1﹪(78/139)。結果如下述：
| 醫院類別 | 醫學中心 (n=15) | 區域醫院 (n=40) | 地區醫院 (n=23) | 綜合總數 (n=78) |
|---|---|---|---|---|
| 麻醉專科醫師(S) | 196人 (13.1±6.9) | 147人 (3.7±1.6) | 35人 (1.5±0.9) | 378人 (4.9±5.2) |
| 麻醉住院醫師(R) | 164人 (10.9±8.3) | 3人 (0.1±0.3) | 0人 | 167人 (2.1±5.6) |
| 麻醉護士(N) | 707人 (54.4±23.9) | 506人 (13.0±7.5) | 81人 (3.7±2.1) | 1294人 (17.5±20.9) |
| S:R:N | 1:0.8:3.6 | 1:0.0:3.4 | 1:0:2.3 | 1:0.4:3.4 |
括弧裡的數字為mean±S.D.
| 全年麻醉病例數 | 麻醉專科醫師人數 | 每位麻醉專科醫師 全年執行病例數 | |
|---|---|---|---|
| 醫學中心 | 322299 (21487±14816) | 196人 (13.1±6.9) | 1644 |
| 區域醫院 | 214163 (5354±2971) | 147人 (3.7±1.6) | 1457 |
| 地區醫院 | 43423 (1888±1241) | 35人 (1.5±0.9) | 1241 |
| 綜合總數 | 579885 (7434±9733) | 378人 (4.9±5.2) | 1534 |
括弧裡的數字為mean±S.D.
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 | |
|---|---|---|---|---|
| 麻醉病例總數 | 322299 | 214163 | 43423 | 579885 |
| 全身麻醉 | 257258 | 144547 | 21086 | 422891 |
| 比率(%) | (79.8) | (67.5) | (48.6) | (72.9) |
| 區域麻醉 | 65041 | 69616 | 22337 | 156994 |
| 比率(%) | (20.2) | (32.5) | (51.4) | (27.1) |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 | ||
|---|---|---|---|---|---|
| n (%) | n (%) | n (%) | 病例數 | 發生率(%) | |
| 麻醉病例總數 | 322299 (100) | 214163 (100) | 43423 (100) | 579885 | |
| 併發症病例數 | 181 (0.056) | 119 (0.056) | 17 (0.039) | 317 | 0.055 |
| 死亡 | 54 (0.0168) | 44 (0.0205) | 5 (0.0115) | 103 | 0.0178 |
| 永久性腦傷害（植物人） | 4 (0.0012) | 0 (0.0000) | 1 (0.0023) | 5 | 0.0009 |
| 器官功能嚴重受損，無法正常生活 | 9 (0.0028) | 1 (0.0005) | 0 (0.0000) | 10 | 0.0017 |
| 器官功能略為受損，稍影響正常生活 | 20 (0.0062) | 2 (0.0009) | 3 (0.0069) | 25 | 0.0043 |
| 沒有後遺症 | 94 (0.0292) | 72 (0.0336) | 8 (0.0184) | 174 | 0.0300 |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 | |
|---|---|---|---|---|
| 併發症病例數 | 181 (100%) | 119 (100%) | 17 (100%) | 317 (100%) |
| 死亡 | 54 (29.8%) | 44 (37%) | 5 (29.4%) | 103 (32.5%) |
| 永久性腦傷害（植物人） | 4 (2.2%) | 0 (0%) | 1 (5.9%) | 5 (1.6%) |
| 器官功能嚴重受損，無法正常生活 | 9 (5%) | 1 (0.8%) | 0 (0%) | 10 (3.2%) |
| 器官功能略為受損，稍影響正常生活 | 20 (11.1%) | 2 (1.7%) | 3 (17.7%) | 25 (7.9%) |
| 沒有後遺症 | 94 (51.9%) | 72 (60.5%) | 8 (47.0%) | 174 (54.9%) |
| 醫院類別 | 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 |
|---|---|---|---|---|
| 機械因素(%) | 0.0 | 4.2 | 5.9 | 1.9 |
| 人為因素(%) | 32.6 | 51.3 | 35.3 | 39.7 |
| 技術性(%) | 49.2 | 27.4 | 66.7 | 39.4 |
| 警覺性(%) | 28.8 | 61.3 | 16.7 | 44.1 |
| 判斷力(%) | 22.0 | 11.3 | 16.7 | 16.5 |
| 病人相關因素(%) | 64.1 | 37.0 | 58.8 | 53.6 |
| 過敏╱呼吸道異常╱其他(%) | 99.1 | 93.2 | 100.0 | 97.6 |
| 疑似惡性高熱(%) | 0.9 | 6.8 | 0.0 | 2.4 |
| 其他因素(%) | 3.3 | 7.6 | 0.0 | 4.7 |
| 醫院類別 | 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 |
|---|---|---|---|---|
| 手術房(%) | 61.6 | 79.0 | 64.7 | 68.2 |
| 恢復室(%) | 14.1 | 8.4 | 0.0 | 11.2 |
| ICU(%) | 19.5 | 7.6 | 5.9 | 14.3 |
| 病房(%) | 4.9 | 5.0 | 29.4 | 6.2 |
| 醫院類別 | 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 |
|---|---|---|---|---|
| 誘導期(%) | 14.1 | 22.7 | 29.4 | 18.1 |
| 維持期(%) | 33.0 | 48.7 | 35.3 | 38.9 |
| 麻醉結束期(%) | 11.9 | 3.4 | 0.0 | 8.1 |
| 麻醉恢復期(%) | 10.8 | 11.8 | 0.0 | 10.6 |
| 送恢復室途中(%) | 0.5 | 0.0 | 0.0 | 0.3 |
| 其他時段(%) | 29.7 | 13.4 | 35.3 | 24.0 |
△討論：
這次問卷調查國內去年的麻醉相關死亡率，大致仍延用去年的形式，我們收集自民國九十二年一月一日至民國九十二年十二月三十一日，台灣地區醫療院所因麻醉導致的重大併發症，使病人需延長住院時間或作未預期之額外醫療照顧的病例。問卷內容以簡單扼要、明瞭為主，未限定手術後多少天的併發症，也沒有組織一個相關委員會來做案例的審查，均由各醫院依照誠信原則自行認定，主要的用意是讓醫院有意願和方便填寫，以提昇回函率；唯一改變的只是將去年問卷內容某些題意不清的地方做了修正，以利於大家填寫及統計結果用，我們將結果分析如下：
1.從（表一）麻醉人力配置來分析
(1) 表示每位麻醉專科醫師需配置3-4位麻醉護士才能完成現有的麻醉量(S:N=1:3.4)，亦即每位麻醉專科醫師平均要照顧3~4間開刀房。麻醉人力仍嫌不足。
(2) 麻醉住院醫師幾乎是集中在醫學中心接受訓練。
2.從（表二）麻醉專科醫師工作量來分析
(1) 除了醫學中心外，區域教學醫院和地區教學醫院均符合衛生署醫院評鑑標準的規定（每年1500例）。
(2) 醫學中心麻醉專科醫師人力仍待增強。
3.從（表三）麻醉病例總數來分析
(1) 整體而言，全身麻醉和區域麻醉之比率約為3:1。
(2) 醫院層級愈高，施行全身麻醉的比率愈高。
4.從（表四）麻醉重大併發症病例數來分析
(1) 整體的麻醉併發症為每十萬病例數發生五十五個案例（10萬分之55）。其中地區教學醫院較少（10萬分之39），而醫學中心和區域教學醫院則差不多（10萬分之56）。
(2) 整體的麻醉相關死亡率為每十萬病例數發生十七點八個死亡個案（10萬分之17.8）。其中地區教學醫院較少，約為10萬分之11.5，其次為醫學中心10萬分之16.8，以及區域教學醫院10萬分之20.5。
5.從（表五）麻醉重大併發症發生率來分析
(1) 於醫學中心若發生重大併發症，有32%會死亡（包括植物人），51.9%會完全痊癒。於區域教學醫院則有37%會死亡，60.5%會完全痊癒。於地區教學醫院則有35.3%會死亡，47%會完全痊癒。
(2) 整體而言，表示如果發生重大併發症，差不多有三分之一的人會死亡（包括植物人），麻醉工作之高危險性由此可見一斑，麻醉同道們必須以如臨深淵、如履薄冰之心，戒慎恐懼的面對它，以避免醫療糾紛的發生。
6.從（表六）麻醉重大併發症發生的原因來分析
(1) 於醫學中心，機械因素占0%，人為因素占32.6%，病人因素占64.1%；於區域教學醫院，機械因素占4.2%，人為因素占51.3%，病人因素占37%；於地區教學醫院，機械因素占5.9%，人為因素占35.3%，病人因素占58.8%；整體而言，重大麻醉併發症的原因，大約40%和人為因素有關係，55%和病人因素有相關，2%和機械因素有關。
(2) 於機械因素中，區域教學醫院和地區教學醫院之比率較醫學中心高。
(3) 於人為因素中，警覺不夠占44%，技術不足占40%，判斷疏忽占16%，其中在地區教學醫院之技術訓練有待加強，而區域教學醫院之警覺性則有待加強。
(4) 於病人因素中，發生疑似惡性高熱的比率約為2.4%，換算成個案數為2.4%x53.6%x0.0554%=0.000007（每一百萬人有7人發生）；若以全國每年120萬必須上麻醉之比率來算，則全國每年大約有8~9個疑似惡性高熱病例發生。
(5) 疑似惡性高熱的案例絕大多數發生在區域教學醫院。
7.從（表七）麻醉重大併發症發生地點來分析
(1) 整體而言，麻醉重大併發症發生地點以手術房中最常見，恢復室次之；兩者合併約占80%之多，和麻醉具有直接相關連。
(2) 其中於地區教學醫院，在恢復室發生麻醉重大併發症為0%，而在病房中的比率卻高達約30%，是否暗示地區教學醫院恢復室設置的比率不足，直接以病房代替恢復室？或病房的醫護人員不足，缺乏經驗？
(3) 醫學中心在ICU發生麻醉重大併發症的比率亦高達20%，是否和重症病患於麻醉結束後就直接送往ICU有關係？
8.從（表八）麻醉重大併發症發生時間來分析
整體而言，麻醉重大併發症發生的時間點以麻醉過程（誘導期＋維持期＋結束期＋恢復期）最常見約占75%，其他則為25%。
9.最近兩年麻醉重大併發症暨死亡病例之比較（九十一年度VS九十二年度）
(1) 採樣上之比較：在問卷調查表之採樣上，於九十一年度是不分教學醫院或非教學醫院，九十二年度則純粹以教學醫院為主。主要原因是麻醉專科醫師幾乎都在教學醫院任職，全國的開刀數也大多集中在教學醫院，依此基準來算，所得結果應更有意義，更具代表性。
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 總數 | 回函率 | 樣品採樣 | |
|---|---|---|---|---|---|---|
| 九十一年度 | 10 | 31 | 40 | 81 | 47.9% | 不分教學或非教學醫院 |
| 九十二年度 | 15 | 40 | 23 | 78 | 60.5% | 教學醫院 |
(2) 麻醉重大併發症病例數之比較
| 九十一年度發生率(%) | 九十二年度發生率(%) | |
|---|---|---|
| 麻醉病例總數╱併發症病例數 | 486932/268 | 579885/317 |
| 併發症總數 | 0.0600 | 0.055 |
| 死亡 | 0.0170 | 0.0178 |
| 植物人 | 0.0012 | 0.0009 |
| 器官功能嚴重受損，無法正常生活 | 0.0021 | 0.0017 |
| 器官功能略為受損，稍影響正常生活 | 0.0062 | 0.0043 |
| 沒有後遺症 | 0.0285 | 0.0300 |
併發症發生率p=0.9348，併發症嚴重度分佈p=0.6405，二者在統計上皆無顯著差異。
(3) 於麻醉重大併發症發生時間點之比較
①九十一年度送恢復室途中約占10%，九十二年度則遽降為0.3%，其因可能是為教學醫院恢復室地點的設置很理想，大多靠近開刀房附近，或是經過上次的調查報告後，這個問題已經引起注意並獲得改善。
②從數據上顯示地區教學醫院麻醉恢復室設置的比率於這二年間並沒有改善。
(4) 麻醉人力配置、麻醉專科醫師工作量和麻醉病例總數之比較：因為不同年度之基準點不一樣，以及主客觀環境的差異，我們就不予比較。
(5) 九十二年度的問卷調查報告中比較創新的是—麻醉重大併發症發生的原因分析。
1991年的新英格蘭醫學期刊發表了一系列以醫療疏失為研究課題的報告－哈佛醫療執業研究(Harvard medical practice study)。研究對象包括紐約州內的三萬家醫療院所，研究發現將近4%的住院病人因為併發症，住院時間因此延長或變成殘廢甚至死亡。而有併發症的住院病人中，每四個人就有一個（也就是一%的住院病人）確定是醫療疏失。根據統計全美國每年多達四萬四千個病人的死亡，或多或少都和醫療疏失有關；至於台灣則沒有詳細的資料可供查詢。
根據世界各國對於麻醉相關死亡率的研究中發現人為疏失（例如：給藥的劑量或途徑，標籤錯誤、錯誤給藥）占了很高的比例，其中較為人注意的是日本Kawashima醫師的調查報告。他曾於1994年至1998年五年間調查全日本麻醉醫師訓練醫院共2363038個病例中發現，因麻醉而引起的心臟停止，人為疏失占53.2%；於開刀房內因麻醉而死亡，人為疏失占22.2%。今年（2004年）在巴黎世界麻醉醫學會中，他再度發表1999年到2002年四年間共3855384個病例分析，認為人為疏失仍是主要的麻醉死亡原因之一。
在我們的研究中發現人為因素占了麻醉重大併發症的40%，機械因素占2%，病人相關因素占54%，其他因素則在4%，可見人為疏失亦是引起國內麻醉死亡的主要原因之一，值得大家深自警惕和改進之處。
△結論：
引用愛因斯坦談他如何推演相對論的名言：「E=mc2, the rest is only detail」，我們也掌握了麻醉醫療安全與品質的公式：「good anesthesia=knowledge+skill+attitude」，則剩下的都只是些瑣碎的細節而已；期許所有麻醉同道們依此共同努力，我們的麻醉醫療水準一定會更好。
△建議：
將「全國性麻醉重大併發症及死亡病例調查」交由學會底下麻醉品管及安全委員會負責，統一規劃所有的事宜，以便案例的審查，以及精確統計全國每年之結果。
△References:
1. Kawashima Y, Takahashi S, et al: Anesthesia-related mortality and morbidity over a 5 year period in 2363038 patients in Japan. Acta Anaesthesiologica Scandinavica 2003;47:809-817.
2. Irita K, Kawashima Y, et al: Anaesthesia-related death and vegetative state: an analysis of 3855384 anaesthetics over 4 years in Japan. 2004 World Congress of Anaesthesiologists Poster No. 713.
△致謝：
以上之調查報告，將提供給我國醫療政策決策單位作為改進麻醉醫療品質之重要資料，同時也提供給國內醫療院所及會員們作為資料索引。在此非常感謝下述78家醫院的合作與支持，謹在此代表台灣麻醉醫學會致上最高的敬意和謝意。
醫學中心：
台大醫院、台北榮民總醫院、三軍總醫院、新光吳火獅紀念醫院、國泰綜合醫院、林口長庚醫院、台中榮民總醫院、私立中山醫學院、成功大學、奇美醫院、高雄榮民總醫院、高雄醫學院、高雄長庚醫院、慈濟綜合醫院與未具名醫院一家。
區域醫院：
萬芳醫院、振興復健醫學中心、台安醫院、台北市立忠孝醫院、國軍松山醫院、和信治癌中心醫院、羅東博愛醫院、羅東聖母醫院、國軍桃園總醫院、署立桃園醫院、敏盛綜合醫院、東元綜合醫院、澄清中港分院、署立台中醫院、仁愛台中分院、光田大甲分院、沙鹿童綜合醫院、國軍台中總醫院、秀傳紀念醫院、聖馬爾定醫院、新樓基督教醫院、國軍高雄總醫院、署立屏東醫院、安泰醫院、華濟醫院、國軍左營醫院、天主教聖若瑟醫院、中心診所醫院與未具名醫院12家。
地區醫院：
宏恩綜合醫院、國泰內湖分院、中山醫院、博仁綜合醫院、縣立板橋醫院、敏盛龍潭分院、怡仁綜合醫院、國軍新竹醫院、湖口仁慈醫院、林新醫院、竹山秀傳醫院、佑民綜合醫院、署立南投醫院、彰化基督教二林分院、署立台東醫院、健仁醫院、輔英醫院、清泉醫院、署立草屯療養院與未具名醫院4家。
▲相關連結：
立法委員廖風德與湯火聖對於麻醉安全提出質詢
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