電影裡，麻醉藥吸兩下就昏過去了。現實生活中，手術時的麻醉是這樣子嗎？
☉王明鉅
（2000年8月，康健雜誌22期）
（轉載自http://archive.cw.com.tw/ch/康健第022期.doc/175672861.35.htm）
李小姐發現右邊乳房外側有個小小的硬塊，經過醫師診斷之後，告訴她要切片檢查才能確定診斷是良性或是惡性腫瘤。外科醫師告訴她說是小手術，只要局部麻醉就夠了，不必擔心。
張先生右腿膝蓋關節痛得厲害，骨科醫師認為要動手術，換上一個人工膝蓋關節才是解決的辦法。手術之前麻醉科醫師來病房訪視時說，手術時將進行半身麻醉，對他最適合。
許媽媽因為右上腹疼痛去找醫生，檢查結果發現是膽結石，要用內視鏡進行膽囊切除手術，麻醉科醫師告訴她，手術時要進行全身麻醉。
這些又是半身又是全身的麻醉到底有什麼不一樣？為什麼不同的手術要用不同的麻醉呢？
不論是一個小傷口的縫合，或是要進行七、八個小時的開心手術，由於手術中處理病人身體組織所使用的刀、剪與縫針等器械，都會造成病人身體的巨大痛楚，因此在進行任何外科手術之前，都要先提供病人適當的麻醉與止痛，早已經是現代醫學所共同奉行的醫療標準。
麻醉科醫師在考慮配合不同的外科手術方式與病患的身體狀況之後，所施行的麻醉止痛方式，通常可以分為三大類。
第一類是最簡單的麻醉方式──局部麻醉。只在身體將進行外科手術的某個小部位，注射局部麻醉藥物，造成皮膚與皮下淺層的暫時性麻醉止痛效果，然後讓病人進行手術。常見的例子包括頭皮或皮膚撕裂傷口的縫合、皮下組織脂肪瘤的切除，或是整型外科的某些美容手術，以及檢查乳房附近硬塊的切片手術等。
局部麻醉是最安全麻醉方式，除非病人有極為罕見的局部麻醉藥物過敏，或者是傷口過大以致注射的藥量過多，造成局部麻醉藥物在血液中的濃度過高，引發藥物中毒的併發症，否則病人幾乎都不會有什麼危險。雖然局部麻醉的安全性高，但因它的麻醉止痛效果只限身體表層，對於大範圍或是深及身體內部器官的外科手術，就不是理想的麻醉方式了。
△腰椎麻醉效果強，硬脊膜外麻醉時間長
在手術中常用到第二種麻醉方式是區域麻醉。顧名思義，區域麻醉是針對身體某一個較大的區域造成麻醉與止痛效果。方法是將特定的麻醉藥物，注射到控制身體將要進行手術部位的神經附近，造成這些神經不但暫時無法傳遞疼痛的感覺，也無法指揮肢體的動作，手術也才能在這些部位進行。
在區域麻醉中，由於技巧與安全性的考量，目前臨床上最常使用的區域麻醉方式有兩種：一是直接將麻醉藥物注入脊椎最裡層的腦脊髓腔內；另一則是將麻醉藥物只注射到脊椎腦脊髓腔之外的硬脊膜外腔中。這兩種方式，都是讓麻醉藥物作用到負責胸部以下知覺的脊髓神經，造成胸腹部以下都沒有知覺的麻醉狀態。前者是所謂的「腰椎麻醉」，後者則稱為「硬脊膜外麻醉」。這兩種區域麻醉方式，都是將藥物注射在身體的腰部以下的脊椎內。選擇腰部以下的原因，是由於這個部位已經沒有脊髓與中樞神經系統，只有由中樞神經所分支出來較小的脊髓神經，這些小的神經在插入麻醉針時，造成嚴重傷害的機會非常小。
這兩種麻醉方式的不同之處在於，腰椎麻醉，藥物是直接與腦脊髓腔裡的神經接觸，因此麻醉藥物使用的劑量比較少，達成的麻醉效果也比較好，技巧也較簡單。但由於藥物直接作用在脊髓腔裡的脊髓中樞神經上，有時可能造成交感神經喪失功能，發生血壓急速下降甚至造成嚴重休克的狀況。也有極少數的病人，因腦脊髓液由麻醉針在硬腦膜所刺穿的小洞（比0.1公分還小）持續外漏，而有頭痛的症狀。
為防止接受腰椎麻醉的病人，在手術之後發生這個很不舒服的症狀，因此在臨床上，會要求病人，在手術後要平躺8小時，目的正是利用這姿勢，減少腦脊髓液由穿刺孔滲漏，減少手術後這個併發症發生的機會。
至於硬脊膜外麻醉，施行時所需要的技巧就複雜些，由於藥物並不是和神經直接接觸，因此須要較高的劑量，麻醉效果有時會較不理想，但是造成血壓下降等副作用也會較少。
由於硬脊膜外麻醉可以利用導管將藥物分次注射，因而通常能維持較長時間的麻醉效果。雖然成功的硬脊膜外麻醉不會有頭痛的症狀，但是由於技術難度高，也可能因操作的失誤，穿透硬脊膜，造成腦脊髓液滲出與嚴重頭痛。
臨床上，如果手術部位局限在下半身，例如攝護腺手術、肛門與直腸外科手術以及下肢的手術，區域麻醉都能提供又安全又好的麻醉。而且硬脊膜外麻醉還能在手術後繼續提供良好的止痛，在胸腔、上腹部手術及無痛分娩與剖腹生產等手術之後，更是提供術後止痛，造福病患的好方法。
在適合進行區域麻醉的手術中，到底要使用腰椎麻醉，還是硬脊膜外麻醉，麻醉科醫師通常會根據病人的狀況與手術的需要，以及專業上技巧的難度來決定。病人如果比較容易產生血壓下降，或是手術時間較長，在施行上又沒有特別的困難時，硬脊膜外麻醉可能是比較好的選擇。
△神經阻斷術
除了上述這兩種常用的區域麻醉方式外，針對某一條特定的神經所涵蓋的身體區域進行麻醉，則特別稱為神經阻斷術，常被用在上肢或下肢的手術中。例如由於手臂的知覺都是由位於腋下的一條「腋神經」來傳導，因此腋神經阻斷術，就常被用為手臂部位的手術麻醉。
△全身麻醉
如果是深層內臟的手術或是身體的上半部，包括腦、頭頸部以及胸腔及許多上腹部手術，區域麻醉方式往往無法提供良好的麻醉效果，這個時候，全身麻醉就成了麻醉科醫師最好的選擇。
全身麻醉藥物直接作用在中樞神經系統，讓病人進入無意識狀態而達到麻醉與無痛的效果。這和局部與區域麻醉中，病人只有身體某些部位沒有痛覺，但仍維持意識清楚就完全不同。
一般人對於全身麻醉的印象，可能是從電影上看到的，麻醉醫師拿個面罩讓病人吸兩下，病人就昏過去了。沒錯，全身麻醉藥物裡的確有好幾種是麻醉氣體，但因為如果真的只靠病人自己吸入麻醉氣體來達到全身麻醉狀態的話，往往要花很久的時間（約20分鐘），病人才會進入麻醉狀態。由於臨床上開刀房的作業狀況相當緊湊，沒辦法等那麼久的時間。而且全身麻醉氣體的藥物作用本身，比起１∼２分鐘之內就發揮作用的靜脈注射藥物，並無特殊的優點，因此在臨床上，幾乎已經都採用靜脈注射全身麻醉藥物了。
△維持呼吸，是全身麻醉的大事
全身麻醉有個麻煩，由於這些藥物或多或少，都有抑制呼吸、壓抑心臟以及舒張血管的作用。
由於病人進入全身麻醉的昏迷狀態之後，在很短的時間裡就停止呼吸。因此在最短的時間裡建立安全可靠，並且可以維持到手術結束的人工呼吸方式，就是最先要完成的大事。
通常麻醉科醫師都會在病人麻醉開始之前，就由氧氣面罩給予病人足夠的氧氣，然後當病人進入深度麻醉狀態之後，再把維持呼吸道所用的特殊塑膠管（也就是所謂的氣管內管）放入病人的氣管中，然後再以呼吸器或手動的方式代替病人的呼吸動作。這就是一般醫護人員所謂的「插管」過程。
在這過程中，萬一發生困難，病人的生命會有立即的危險，這種「困難插管」的病例與狀況，是麻醉科醫師最害怕的惡夢。所幸，現代療科技的進步，絕大多數的病人，已經可以在麻醉之前，就能預先判斷「困難插管」的可能性，就算真的發生了，也有許多可資利用的工具與方法，來避免病人發生因無法呼吸而危及生命的狀況，只是這種狀況仍然是病人在麻醉過程中，造成生命危險的最大原因之一。
雖然麻醉藥物或多或少會對身體各器官產生影響，但除了一些罕見的過敏狀況或是特異體質之外，在嚴密的監控下使用，仍然相當安全。對於病人在全身麻醉狀態下產生危機較大的，還是病人本身的健康狀態。
身體健康狀況愈差，在手術期間發生問題的機會就愈大。尤其是某些慢性疾病，例如心臟病、糖尿病、腦血管疾病或是哮喘等等。就拿罹患冠狀動脈心臟病的病人來說，如果他進行腹部手術，在手術前後，病人因為緊張或傷口疼痛，常是心狹痛與心肌梗塞發作的時機。而平常血壓就高的病人，在手術前後，也正是血壓變化最劇烈的時期。
雖然麻醉科醫師在手術之前，會依據病人的身體狀況、手術所要施行的部位以及病人本身的意願，來評估那一種麻醉方式最適當，但是攸關病人自己在手術中安危的「麻醉」，才更應該是病人被開上一刀之前，最應該了解與關心的部分。
正確認識不同麻醉方式的風險與好處，慎選最適合的麻醉方式與麻醉醫師，可能是除了在手術房外禱告外，更值得病人與家屬努力的事。
（作者為台灣大學醫學院麻醉科副教授）
▲morpheus贊曰：
有的教科書認為：腰椎麻醉後不管有沒有平躺8小時，並不會影響「硬脊膜穿刺後頭痛（post-dural puncture headache，簡稱PDPH）」這種併發症發生的機會。
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