☉報告人：王志中醫師、曾劍英醫師
（2003年9月，台灣麻醉醫學會「麻醉通訊」No. 31）
（轉載自台灣麻醉醫學會「麻醉通訊」No. 31第41-49頁）
△前言：
麻醉是一個高風險的醫療行為，在整個手術麻醉的過程中，病人皆可能因為其中一個小環節出了差錯，而喪失了生命或成為植物人，因為高風險，所以必須有高品質，才能確保安全。根據Donabedian(1)的理論，高品質的麻醉可從結構(structure)、過程(process)及結果(outcome)三個面來評估。結構包括充足的麻醉專科醫師人力，和優良且充分的麻醉儀器等監護系統；過程包括嚴謹的臨床操作規範及確實的稽核制度；結果包括有無併發症、副作用及品質改善；而實施之結果（outcome），則是最重要的指標。
有鑑於此，麻醉醫學會以往即很重視麻醉安全及品質之調查，歷年來台灣的政府、醫界及民眾並未對麻醉的安全與品質加以重視，因此麻醉的品質與安全實是堪憂，今年更因北城醫療事件突顯出麻醉專科醫師制度的缺失，以及麻醉藥物的管理不當，嚴重的影響了病患的醫療品質及生命安全，本學會乃決定擴大調查，希望藉著這次調查，能獲得最新的全國資料，以作為麻醉醫療政策的制定或改革及麻醉醫療品質改善的依據，並藉以提高我國的麻醉醫療水準，佳惠病患。為了解國內的麻醉環境到底安不安全，麻醉的品質到底在什麼層次？這些年來有無改善，和國外的數據相比呢？因此本學會特別設計了以下的問卷，以了解目前國內的現況。
△材料與方法：
我們向國內23家醫學中心，66家區域醫院，及80家地區醫院，總共169家醫院發出問卷調查表，請他們填表並統計民國91年1月1日至91年12月31日所有的麻醉案例之麻醉相關重大併發症及死亡病例。
問卷內容如下：
麻醉重大併發症╱死亡病例問卷調查
資料收集對象：台灣地區醫療院所因麻醉導致的重大併發症使病人需延長住院時間，作未預期之額外醫療照顧或死亡的病例
資料收集時間：自民國九十一年一月一日至民國九十一年十二月三十一日
（一）一般資料
1.醫院類別：□醫學中心 □準醫學中心 □區域醫院 □地區醫院 □開業醫院
2.麻醉人力：
a.麻醉專科醫師：＿＿＿人
b.麻醉住院醫師：＿＿＿人
c.麻醉護士：＿＿＿人
3.麻醉病例總數（包括例行麻醉和急診麻醉）：＿＿＿例
4.麻醉方法：
全身麻醉（包括吸入性麻醉和靜脈╱肌肉麻醉）：＿＿＿例
區域麻醉（包括脊椎麻醉、硬膜外麻醉、神經阻斷術、和靜脈區域麻醉）：＿＿＿例
（二）重大併發症╱死亡病例
5.麻醉相關的重大併發症╱死亡病例共＿＿＿例
一、發生地點：手術房：＿＿＿例；恢復室：＿＿＿例；ICU：＿＿＿例；病房：＿＿＿例
發生時間：麻醉誘導期：＿＿＿例；麻醉維持期：＿＿＿例；手術快結束：＿＿＿例；送恢復室途中：＿＿＿例；其他：＿＿＿例
二、發生之原因：（可複選）
A).機械因素【例如：麻醉機、監視器等發生故障】：＿＿＿例
B).人為因素【例如：技術性（插管、投藥）、警覺性（缺乏對病人、機器、投藥、手術等整體之注意）、判斷力（決策處理過程之錯誤）】：＿＿＿例
C).病人相關因素【例如：休克、腦受傷、多個器官受損、心肌梗塞、藥物過敏】：＿＿＿例
D).外科相關因素【例如：大出血、手術時間過長、骨泥、栓塞（空氣、脂肪、羊水）：＿＿＿例
三、病人最後情況(Outcome)
1.死亡：＿＿＿例
2.永久性腦傷害（植物人）：＿＿＿例
3.器官功能嚴重受損，無法正常生活：＿＿＿例
4.器官功能略為受損，稍影響正常生活：＿＿＿例
5.沒有後遺症：＿＿＿例
（三）貴院外科系九十一年度併發症╱死亡（麻醉相關除外）病例案例數共＿＿＿例（此題若不知，可不用作答）
問卷到此結束，謝謝您的支持與合作！
△結果：
資料取得之涵蓋範圍為91年1月1日至91年12月31日為止，總共收集了81家醫院，其中醫學中心10家，區域醫院31家，地區醫院40家，總共病例數486932個，回函率（response rate）為47.9﹪，結果如下述：
中華民國九十一年台灣地區
麻醉重大併發症暨死亡病例問卷調查報告
(91.01.01-91.12.31)
| 醫院類別 | 醫學中心 (n=10) | 區域醫院 (n=31) | 地區醫院 (n=40) | 綜合總數 (n=81) |
|---|---|---|---|---|
| 麻醉專科醫師(S) | 158人 | 94人 | 52人 | 304人 |
| 麻醉住院醫師(R) | 128人 | 10人 | 0人 | 138人 |
| 麻醉護士(N) | 608人 | 366人 | 120人 | 1094人 |
| S:R:N | 1:0.8:3.8 | 1:0.1:3.9 | 1:0:2.3 | 1:0.5:3.6 |
| 全年麻醉病例數 | 麻醉專科醫師人數 | 每位麻醉專科醫師 全年執行病例數 | |
|---|---|---|---|
| 醫學中心 | 272815 | 158人 | 1726.68 |
| 區域醫院 | 145010 | 94人 | 1542.66 |
| 地區醫院 | 69107 | 52人 | 1328.98 |
| 綜合總數 | 486932 | 304人 | 1601.75 |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 | |
|---|---|---|---|---|
| 麻醉病例總數 | 272815 | 145010 | 69107 | 486932 |
| 全身麻醉 | 220159 | 101524 | 37651 | 359334 |
| 比率(%) | (80.7) | (70.0) | (54.5) | (73.8) |
| 區域麻醉 | 52656 | 43486 | 31456 | 127598 |
| 比率(%) | (19.3) | (30.0) | (45.5) | (26.2) |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 總數 | 發生率(%) | |
|---|---|---|---|---|---|
| 麻醉病例總數 | 272815 | 145010 | 69107 | 486932 | |
| 併發症病例數 | 144 (0.053) | 89 (0.06) | 35 (0.051) | 268 | 0.06 |
| 死亡 | 27 (0.0099) | 40 (0.0276) | 16 (0.0232) | 83 | 0.0170 |
| 永久性腦傷害（植物人） | 4 (0.0015) | 2 (0.0014) | 0 (0) | 6 | 0.0012 |
| 器官功能嚴重受損，無法正常生活 | 7 (0.0026) | 2 (0.0014) | 1 (0.0014) | 10 | 0.0021 |
| 器官功能略為受損，稍影響正常生活 | 19 (0.0070) | 8 (0.0055) | 3 (0.0043) | 30 | 0.0062 |
| 沒有後遺症 | 87 (0.0319) | 37 (0.0255) | 15 (0.0217) | 139 | 0.0285 |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | |
|---|---|---|---|
| 病患最後情況（總數） | 144 (100%) | 89 (100%) | 35 (100%) |
| 死亡 | 27 (18.8%) | 40 (44.9%) | 16 (45.7%) |
| 永久性腦傷害（植物人） | 4 (2.8%) | 2 (2.2%) | 0 (0%) |
| 器官功能嚴重受損，無法正常生活 | 7 (4.9%) | 2 (2.2%) | 1 (2.9%) |
| 器官功能略為受損，稍影響正常生活 | 19 (13.2%) | 8 (9.0%) | 3 (8.6%) |
| 沒有後遺症 | 87 (60.4%) | 37 (41.6%) | 15 (42.9%) |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 | |
|---|---|---|---|---|
| 手術房(%) | 67.4 | 75.3 | 71.4 | 70.5 |
| 恢復室(%) | 22.2 | 13.5 | 5.7 | 17.2 |
| ICU(%) | 2.8 | 5.6 | 0.0 | 3.4 |
| 病房(%) | 7.6 | 5.6 | 22.9 | 9.0 |
| 醫學中心 | 區域醫院 | 地區醫院 | 綜合總數 | |
|---|---|---|---|---|
| 誘導期(%) | 26.4 | 15.7 | 31.4 | 23.5 |
| 維持期(%) | 33.3 | 48.3 | 20.0 | 36.6 |
| 快結束時(%) | 9.7 | 11.2 | 20.0 | 11.6 |
| 送恢復室途中(%) | 9.0 | 16.9 | 0.0 | 10.4 |
| 其他時段(%) | 21.5 | 7.9 | 28.6 | 17.9 |
| Time Period | Data Source | Anesthesia Related Mortality (per 100,000 anesthetics) |
|---|---|---|
| 1991 | German | 10 |
| 1992~1994 | 37,924 anesthetics, suburban teaching hospital in New York, USA | 7.9 |
| 1995~1999 | 146,548 anesthetics, urban teaching hospital in New York, USA | 7.5 |
| 1990~1995 | Anesthetic Mortality committee of Western Australia (estimated 84,000 anesthetics) | 2.5 |
| 2000 | Annual study in Japan | 1 |
| 2002 | Annual study in Taiwan | 17 |
△討論：
1.從麻醉人力分佈情形來看（表一）：
S (麻醉專科醫師)：R (麻醉住院醫院)：N (麻醉護士) = 1：0.5：3.6
(1) 表示每位麻醉專科醫師需配置3-4位麻醉護士才能完成現有的麻醉量，麻專人力仍嫌不足。
(2) 住院醫師至區域醫院接受訓練的人數相當低。
2.從麻醉專科醫師工作量來看（表二）：
除了地區醫院外，區域醫院和醫學中心每年麻醉專科醫師施行的病例數均超過每年1500例（衛生署醫院評鑑標準）的規定，表示麻醉專科醫師的人力還是不夠的。醫學中心人力尤其缺乏。
3.從麻醉病例數分析來看（表三）：
整體而言，全身麻醉和區域麻醉之比率約為3:1；醫院層級愈高，施行全身麻醉的比率愈高。
4.從麻醉相關死亡率來看（表四）：
(1) 整體的麻醉相關死亡率為每十萬病例數發生十七個死亡個案（10萬分之17），其中醫學中心較少，約為10萬分之9.9；而區域醫院和地區醫院二者則差不多，各自為10萬分之27.6和10萬分之23.2。
(2) 整體的麻醉併發症為每十萬病例數發生六十個個案（10萬分之60），其中區域醫院較多，約為10萬分之60；而醫學中心和地區醫院二者則差不多，各自為10萬分之53和10萬分之51。
5.從麻醉重大併發症病患之預後百分比來看（表五）：
於醫學中心若發生併發症，有18.8%會死亡，60.4%會完全痊癒。
於區域醫院若發生併發症，有44.9%會死亡，41.6%會完全痊癒。
於地區醫院若發生併發症，有45.7%會死亡，42.9%會完全痊癒。
以整體而言，若發生併發症，有31%會死亡，51.9%會完全痊癒。
表示醫學中心對於併發症之處理較具警覺性和積極性，結果較好。
6.從麻醉重大併發症發生地點來看（表六）：
整體而言，麻醉重大併發症發生的地點以手術房中最常見，恢復室次之，但其中要注意的是，在地區醫院中病房發生併發症的比率卻高居第二名(22.9%)，是否暗示地區醫院恢復室設置的比率不足？人員不夠？或設備不良？
7.從麻醉重大併發症發生時間來看（表七）：
以整體而言，麻醉重大併發症發生的時間點以麻醉過程（誘導期＋維持期＋結束）最常見，約占70%；送恢復室途中約占10%，仍是不可輕忽的，因此，恢復室地點的設置非常重要，必須緊靠開刀房，以免路途遙遠，增加併發症的機率；其他在恢復室、病房及ICU的時候，發生併發症的機率約占20%左右。
8.近10年來世界各國之資料（表八）：
我們這次問卷調查國內去年的麻醉相關死亡率，大致延用往年的形式，未限定手術後多少天的併發症，這方面由各醫院去認定。而國際上對於「麻醉相關死亡率」之統計和定義，到目前為止並沒有一個統一標準的規範，例如：「手術期間」一般文獻是定義為開刀後二天內稱之(2)，但有些文獻則定義為一個星期內(3)，甚至30天內(4)；而「死亡」一般文獻是定義為單純死亡的病例(2)，但有些文獻則除了死亡外還涵蓋植物人的病例(5)。如此因為定義上的互異，當然結果上就會有不同，以致在資料的解讀，引用和比較就會造成困擾，這是值得小心注意的。除此之外，只有日本(6)有嚴謹的、計劃性的全國性調查報告，大多數國家不是付之闕如，就是年代久遠不能反映當前狀況(7-9)，或是代表性不足，因為文獻資料都是針對個案醫院作調查，所得結果只能代表該醫院，並不能代表那個國家，只能用來作為參考而已(10-14)。但在此我們還是列出所能查到的和我們統計方式較類似的世界多國資料（表八）以供參考。
△結論：
在麻醉相關的死亡率方面，日本平均為每十萬個麻醉發生1個案例，在台灣則是17個案例。我們都還有非常大的改善空間。因此希望藉此問卷之結果能激起政府、醫界及民眾的注意，來共同努力改善現有的不良麻醉品質。
△致謝：
以上之調查報告，將提供給我國醫療政策決策單位作為改進麻醉醫療品質之重要資料，同時也提供給國內醫療院所及會員們作為資料索引。在此非常感謝上述81家醫院的合作與支持，謹在此代表台灣麻醉醫學會致上最高的敬意和謝意。
醫學中心：
三軍總醫院、國立成功大學醫學院附醫院、高雄榮民總醫院、財團法人國泰綜合醫院、高雄醫學院附設中和紀念醫院、高雄長庚醫院、林口長庚醫院、奇美醫院。
區域醫院：
署立桃園醫院、澄清醫院中港院區、秀傳紀念醫院、財團法人天主教若瑟醫院、國軍高雄總醫院、私立輔英技術學院附設醫院、財團法人中心診所醫院行政院衛生署台中醫院、國軍台中總醫院、行政院衛生署苗栗醫院、郭綜合醫院、行政院衛生署屏東醫院、臺安醫院、華濟醫院、台北市立萬芳醫院、國軍左營醫院、台北市立中興醫院、財團法人新樓基督教醫院、國軍桃園總醫院、敏盛綜合醫院龍潭分院、基隆長庚醫院、財團法人仁愛綜合醫院、光田綜合醫院。
地區醫院：
中山醫院、蘭陽仁愛、鄭敦文醫院、冠華醫院、南門醫院、合濟醫院、陳芳英婦幼醫院、聖保祿修女會醫院、天晟醫院、何醫院、弘光醫院、溪洲醫院聯安醫院、員山榮民醫院、慈祐醫院、竹山秀傳醫院、德仁醫院、惠德醫院二聖醫院、惠川醫院、五倫綜合醫院、財團法人天主教湖口仁慈醫院、劉光雄醫院、南門綜合醫院、行政院衛生署新營醫院、清泉醫院、南雲醫院、永川醫院。
△References
1. Donabedian, A. Explorations in quality assessment and monitoring (vol. 1). The definition of quality and approaches. Ann Arbor, MI: Health Administration press. 1980.
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