▲小兒腸套疊的故事
☉陳家如
（2007.9.24，自由時報自由廣場）
（轉載自http://www.libertytimes.com.tw/2007/new/sep/24/today-o6.htm）
報載廖姓夫婦的兒子因病就醫，連跑了兩家醫院，醫師都沒有診斷出是「腸套疊」，最後小孩死在父親懷中。檢方將醫師依業務過失致死罪起訴。
以我一個小小醫學生，馬上想到哈佛醫師古柏曼，在其著作「第二意見」第一章「我的大兒子」裡，生動地寫出他與太太在大兒子發生腸套疊時，經歷了兩位醫師誤診的經歷。他們夫婦都是醫師，後因太太的警覺，才得以找到資深的外科教授即時開刀，化險為夷。
醫院的一個老教授曾告訴我們，如果希望病人所有可能的疾病都不會被忽略，就把每個懷疑的病人都抓去照電腦斷層，當然就能把疏漏掉的疾病減到最低。但是做一次電腦斷層要三、四萬元，在現在的健保固定給付配額制度下，一次掃描就把健保一天給的點數都扣光了，其他剩下的病人，額度超過了，醫院、醫師得自行吸收。這就是實際上健保運作的狀況。
又想起一位外科的老師跟我們說，他遇到一個臉內部長了腫瘤的病人，腫瘤與病人的顏面神經緊緊纏繞，神經深入腫瘤，就像樹根深入泥土，難以分辨。老師問我們，你在開刀的當下，看到這樣的情況，該怎麼辦？切除腫瘤會切到顏面神經，造成病人一邊臉癱瘓，可能導致醫療糾紛。但不切除惡性腫瘤，又會讓病人失去生命（說不定要賠千萬，毀去整個醫師生涯）。如果你是那位站在病人跟前的外科醫師，你該如何動刀呢？
小兒腸套疊和小兒腸胃炎，在早期嬰兒哭鬧不休的情況下，的確難以分辨。小兒腸套疊通常要三、四天的病程，在送醫一天內即告死亡的病例，在臨床上是極為罕見的。
我想說的是，許多醫師都不是社會所批評的粗心大意或沒有醫德，因為有些醫療糾紛，往往是源自於醫療對於疾病與生命所知的有限性。如果在所有狀況都很美好的時候（一切醫療知識都具備完全、健保制度完美、醫療人員不會疲憊、精神狀況都很好），相信沒有一個醫師會犯下致命的錯誤。
看到苦痛的病患，老師都教我們這些醫學生要這樣想，「彼亦人子也！」而當媒體、社會大眾把矛頭指向醫療疏失的醫師時，是否也想到，這些在醫療陡峭關口，難以抉擇、焦慮的醫師們，「亦人子也！」醫師只是人，不是能治療好所有疾病的神！
（作者就讀高雄醫學大學醫學系）
▲wadadon贊曰：
在台灣的健保制度下，可不只「額度超過了，醫院、醫師得自行吸收」，健保局還有一招更狠的「放大回推倒扣」！
不久之前才讀到一篇同為醫學生所寫的「一錯賠光 麻醉醫師我不當」，可見醫學生越來越能掌握「社會脈動」，真是可喜可賀。如果和我一樣等到考上醫師執照才漸漸明瞭台灣社會的脈動，是有點晚了。
想當年我當醫學生時，老師與學長姊們很少提到「社會脈動」。其實這些殘酷的事實和醫學生如何選科及往後如何執業有絕對關係。為提攜後進（揠苗助長？），特別在此為醫學生講解與醫療有關的台灣社會脈動與因應之道。小子識之：
社會脈動一、最重要、不知道不可的是台灣社會潛藏著強烈的反醫情緒。醫學生與醫師只要能深刻體認到這一點，腳步踏差的機會便會大大減少。
讓我恍然大悟的是陽明大學公共衛生研究所及社會醫學科副教授楊秀儀寫的一篇「以新觀點、新態度面對新的醫病關係」：
「1993年我在哈佛大學當訪問研究員，一面準備申請博士班。提出的論文題目是關於台灣醫療糾紛之研究。當我把30多頁的論文構想交給指導教授，他看完後第一個問題是：『你曾經是醫療糾紛的受害者嗎？』『不是啊！』他接下來問：『那你有家人、朋友是醫療糾紛的受害人嗎？』『也沒有啊！』他說：『那何以你的文章中流露出強烈的反醫情緒呢？』我楞了一下，回答說：『有嗎？我只不過是單純的陳述目前台灣大多數人的感想罷了！』」
我一直到了當住院醫師才了解這個事實，雖然頗為震驚，但事實擺在眼前：只要仔細觀察，不論是一般民眾、媒體還是司法人員，常常毫不掩飾地表露出強烈的反醫情緒（反醫雙會就更不用說了），本站的忠實讀者應該已經對此相當熟悉：
（有著強烈反醫情緒的那群人如果知道「在英國，檢察官曾起訴一位將錯誤藥物注入病童脊椎內的醫生，雖然病童死亡，但法院仍判醫生無罪」，恐怕會馬上氣急攻心而中風或心肌梗塞！）
這個社會集體意識是怎麼來的？嫉妒、見不得別人好？醫師的姿態太高？台灣的醫療品質太差？台灣民眾習慣把醫師當作不會出錯的神？與陳儀治台時集體貪污而令人民大大反感有關嗎？是中國的統戰陰謀嗎？我不清楚，還是留待醫療社會學者去研究吧！
社會脈動二、台灣的醫師要面對的是不友善的制度。鴉鴉烏的健保制度就不用再多說了。就法律面而言，醫療法律紛雜而落後，把醫師的「犯錯」與「犯罪」畫上等號的刑法規定「容許對醫療過失提出刑事告訴（『業務過失致死罪』和『業務過失傷害罪』），將醫師視同盜跖之流，可謂獨步全球。」但是卻沒有個像樣的醫療責任險。
上述兩現象實乃互為表裡，於是醫師成了過街老鼠，台灣成了一個「一個不容醫師道歉的社會」。
社會脈動三、「醫療環境處處是陷阱，隨時有糾紛」。「醫療糾紛增加的主要原因，不在於醫師對於醫病關係的缺乏了解，或醫師對病人的態度愈來愈差（事實上是愈來愈好，有時簡直是承歡膝下），而在於一般民眾自我意識的抬頭。至於這個頭抬得有多高，可說常常看不到地面了。」
社會脈動四、舉世最重視不切實際的「視病猶親」和無限上綱的「醫德」的國家，就是台灣，可能是因為國民都熟背聖賢書。
事實上這種所謂的「醫德」不過是二十一世紀不該有的「吃人的禮教」，是拿來整肅醫界的工具。台灣有些人（這些人剛好常有著強烈的反醫情緒）對醫德的看法，卻是和一般的「職業道德」或英文的profession有很大的差別。個人懷疑：這些人一再強調醫德的重要性，其實與復聖顏回有關。顏回乃孔門德行科的高材生，位列孔子七十二門徒之首，家貧，經常三餐不繼，故《論語．雍也》記載：「子曰：『賢哉，回也！一簞食，一瓢飲，在陋巷，人不堪其憂，回也不改其樂。賢哉，回也！』」這些人高舉醫德大旗乃「項莊舞劍，意在沛公」，意思是說：「既然有醫德，就要多學學顏回，不要計較錢。『道義責任』，認了吧！被健保局剋扣醫療費用，就認了吧！醫療院所倒閉，也認了吧！要共體時艱，不要貪得無厭啊！反正又餓不死，抗爭什麼呢？三餐不繼而能不改其樂，才是醫德的最高表現啊！」
諷刺的是：「醫界大老」才當過沒多久的住院醫師，照樣大談「醫德」。「連滑鼠都不會用的人在ＸＸ說電腦教育變差，這實在一點說服力都沒有吧。」可是媒體記者和社會大眾照樣聽得很高興。
其實「病德」（病人該有的道德）的觀念才是台灣社會真正極度欠缺的：對於自己的病史一問三不知，不珍惜醫療資源，將醫囑當成馬耳東風，罔顧醫療團隊的努力，只求方便、省時、救本。
社會脈動五、台灣人既性急又短視，不認為「看病『品質』比『方便』重要」，當然也不可能像英國人一樣等，「由家庭醫師轉診給專科醫師得等好幾個月，常規手術(elective surgery)更要等半年到一年，不然就自費或到南非開。」醫療院所若是限診或限號，就被批為「折騰病人、懲罰病人、把病人當人球」。（台中榮總的殷鑑不遠。但是幾天前健保局又改口說：「單次診掛號二百多人，毫無醫療品質可言，...醫師能仔細看病嗎？...一般門診、住院，醫院依照總額制度自行調配比例，非常合理。」也不怕閃了舌頭啊！）到醫療院所看病，候診時罵「這個醫師怎麼看病看這麼慢」，看診完也罵「這個醫師怎麼看病看這麼快」，一樣不怕閃了舌頭。
社會脈動六、國泰醫院前院長陳楷模說過：「現在醫師根本不是賺大錢的行業，我奉勸要賺錢的人真的不要走醫師這一途，現在社會有太多致富的管道，醫師需要的是有熱誠、有責任心的人，我有時就跟同事開玩笑：『我們就算一天到晚不停的割，割到手痠也不會比老闆（蔡萬霖）有錢！』」賺得比較多的醫師不乏其人，月薪不到十萬元的更是所在多有。話又說回來，你有把握這輩子行醫都不用賠三千多萬元嗎？？？不要忘了：賠償金當然算成本。
社會脈動七、不要自己往臉上貼金，以為醫師有多高的社會地位。今日台灣的醫師大多不過是沒有罷工權的受僱勞工而已。有人甚至說醫師是「最被社會唾棄的職業」。就算是醫學中心的外科主任又如何，碰到黑道的話一樣只能搖尾乞憐。
社會脈動八、醫學生與醫師在學時往往讀太多聖賢書，不知道患者與家屬會翻臉不認帳（例如有患者在接受治療之前欣然同意自費，出院後卻到處申訴搞得雞飛狗跳；有患者在手術前不想聽醫師解釋，說要讓醫師決定就好，手術後結果不理想，又說「醫師在手術前沒有讓我有選擇其他療法的機會」；或是開刀出事後冒出一句「大家都知道開刀有風險，...他只是一個小老百姓，怎麼會知道...風險有多大」）。健保局更是此道高手。
社會脈動九、醫界領導人不見得會為醫界前途著想。在1995年健保開辦前，醫界有識之士早已預料到醫療品質與醫界前途的變化，而當時醫界領導人為醫界做了什麼？將來必定逃不掉春秋之筆的清算。面對健保局與惡德媒體的污衊，醫師公會全聯會只能發出一些有氣無力的聲明稿，無力維護醫界尊嚴。擱置「醫師納入勞基法」一案的醫師公會全聯會被指為「已經被醫院經營者的代表所把持，只為經營者在著想」。不時有醫界前輩斷尾求生或「以鞭下面的人為樂」，例如2111萬事件發生後，某位麻醉醫師如此落井下石：「另一名麻醉科醫師對於被告傅ＸＸ擅離職守，不在現場的醫療態度十分不以為然。他認為，不論麻醉給付多麼低、工作負擔多麼重，都不應該讓病人陷入危險之中；老一輩醫師諄諄教誨，如開心手術長達廿六小時，身為麻醉醫師的老師，也跟了廿六小時未離開過，維護到病人醒來為止，這也是入行的基本訓練和行醫的基本態度，醫師不應忘本。」「忘本」？！現今台灣的麻醉醫師必須在開刀房裡「同時照顧三個、四個甚至十幾個麻醉中病人」，正是台灣麻醉醫學會成立之初的便宜行事及短視所造成的後遺症，至今無解。數十年來這種作法師徒相承，何來「忘本」之說？「你們當中誰沒有犯過罪，誰就先拿石頭打她。」（《約翰福音8:7》）
社會脈動十、「期刊發表金腰帶，認真教學無屍骸」是醫院裡的主流思潮。因為健保給付與醫院評鑑掛鉤，於是醫院管理階層併用蘿蔔與棍子要求醫師找時間進行研究、寫論文，鼓勵教職升等競賽，醫師們只好「向病人借時間」，「明明是上班時間，主治醫師去修課、去實驗室做研究，不見人影，call也call不來。」麻醉醫師知道哪個年輕主治醫師的手術技術遠比主任級外科教授好，但是患者可不清楚，只看到教授頭銜的光環。
懂得上述的社會脈動之後，還要通曉以下的因應之道：
因應之道一、良禽擇木而棲，笨鳥自尋死路。從民眾與健保局對待醫師的方式看來，台灣社會並不認為醫界需要優秀人才。我的大學同學中有幾位早已選擇離開醫界了。理論上最好是在進醫學系前就能掌握社會脈動。這幾年每當看到又有不清楚社會脈動的優秀高中生在獲知推甄進入醫學系後開心得「沒有心情上課」，我就覺得一陣涼意從脊樑升起。如果醫學生的身份已經是既成事實，從現在開始思考在台灣當醫生到底值不值得，猶未晚也。若真的想不開仍然想當醫師，在選科之際一定要把招子放亮些。比如說，在台灣當麻醉醫師的風險超高，同時「國內每萬人麻醉專科醫師執業人數已逐年上升，但麻醉給付占健保支出百分比卻逐年下降。...在外在條件不變的前提下，多數麻醉醫師未來將面臨台灣麻醉市場殘酷地剝削與汰換」（范國棟。台灣麻醉醫師與麻醉人力市場。台灣麻醉醫學會2007年會暨學術研討會論文集，第104頁），可知麻醉科是等而下之的選擇。「見機不早，悔之晚矣。」
因應之道二、「以謹慎的態度從事神聖的工作叫做專業。」身為醫師，面對患者的態度很重要。當然用不著卑躬屈膝、唯唯諾諾或承歡膝下，但是至少要和對待陌生人的禮儀與態度差不多。
因應之道三、明哲保身很重要。比如說，「對於有不定時炸彈般危險性的病患，醫師最聰明的作法就是不要去動他，不動就沒你的事，動了就得看你八字好不好。」這是醫學生必背的經典佳句！另外，「麻醉醫師在台灣的現行體制下，工作超時、超量，一旦發生醫療疏失，又全歸給麻醉醫師」，所以醫學生在選科時要多多盤算盤算。
因應之道四、要多多研究醫療糾紛的前因後果、來龍去脈與後續處理。除了傾聽兩造當事人的現身說法，也可以詳讀報章雜誌上的相關報導。網路上有很多患者的網誌，看了可以學到一些根本完全違背醫理的駭人想法與反醫的怨念，增廣見聞，兼收防微杜漸之效，好處多多。
因應之道五、其實許多醫療糾紛是起因於醫療人員的EQ不夠好、說法太直率或演戲不夠賣力。十秒掉眼淚的功力，是我們努力的目標！
因應之道六、不用學醫界大老講什麼「視病猶親」。「愛有等差，親疏有別。只要能做到『視病如人』就能無愧於心。」若能為患者設身處地著想則更佳。（立志將來要當醫界大老者不適用這個因應之道。）
因應之道七、何謂貪財？何謂合理的報酬？要自己拿捏。（向患者收取紅包者必為貪財，著無庸議！）
因應之道八、醫學生要體察上意，沒有人教學的話，自己想辦法好好去吃草吧！（請參考下一個因應之道。）
因應之道九、醫界已經沒有「溫良恭儉讓」的本錢。自己的權益要靠自己爭取，否則就等著被犧牲。
因應之道十、醫界前輩講的話（請參見以上的社會脈動與因應之道），不見得要相信。獨立思考最重要。
▲相關連結：
醫療烏托邦——合理的醫療制度、有所不為的醫生、知情合理的大眾
寫的真好，站長辛苦了。
不知道什麼時候醫療大環境才會變好，社會不再仇醫（嫉妒？）、醫界內不再有人刀口向內擺...?
Posted by: Jeff | 2007/10/4 at 下午 9:31
站長乃morpheus，我不敢僭越。
本站作者群介紹：
http://morpheus.typepad.com/iait/2004/08/post_2.html
Posted by: wadadon | 2007/10/4 at 下午 11:29
Sorry, 沒看清楚。 wadadon辛苦了。
Posted by: Jeff | 2007/10/5 at 上午 8:19
誤診嬰致死 醫生獲判無罪
http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/apr/9/today-so19.htm
「標題殺人法」再次發功。
Posted by: morpheus | 2008/4/9 at 下午 1:43
因應之道十一、要學會空手入白刃的功夫。
眼疾開刀沒好 怒砍女醫師
http://www.libertytimes.com.tw/2008/new/apr/11/today-so6.htm
Posted by: wadadon | 2008/4/11 at 上午 10:05