▲9歲拔14顆牙 全身腫脹昏迷
（2003.2.12，自由時報）
（轉載自http://www.libertytimes.com.tw/2003/new/feb/12/today-c10.htm）
【記者洪素卿╱台北報導】（略）
年僅九歲多的大湖國小男童楊智堯，年前因為滿口蛀牙，由家長帶往三軍總醫院治療，由於楊童患有先天性心臟疾病，醫師擔心其蛀牙及發炎的情形可能造成心內膜炎、腦膿瘍等進一步造成生命危險，因此為其進行「全口重建手術」，將男童的十四顆牙齒拔掉。
不料，男童卻在術後拔掉氣管內插管後，呈現重度昏迷，楊姓學童的父母於昨天公開質疑院方處置不當。
楊媽媽說，智堯一出生，醫師就曾診斷罹患先天性心臟病的他活不過四歲，因此當他在父母的悉心照料下，撐了下來，連醫師也驚嘆不已。如今他已九歲多，每個生日都讓全家歡欣不已。
（略）
▲拔14顆牙 男童昏迷迄今一個月
（2003.2.11，中央社）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=article&nuke_sid=388）
（略）
專攻麻醉的三總副院長何善台更表示，在手術之前，家屬即表示振興醫院的醫師評估可以拔牙，三總也會診小兒心臟科、麻醉科，告知楊小弟的心臟狀況屬於高風險狀況，上麻醉可能可以但要特別小心，在一月二十一日手術當天上午，麻醉科開會建議家屬取消手術，說了兩次，但家屬仍執意執行手術以改善孩子的生活品質。
何善台強調，楊小弟的心臟病使得他對低血氧的耐受度較差，他在手術後原本都吸純氧，醫師在為楊小弟拔除氣管插管時非常小心，沒想到拔除後三分鐘不到，楊小弟就血氧快速下降，三位醫療人員立刻重新插管，楊小弟仍過不了難關，發生腦缺氧。
▲手術很成功 三總自認沒疏失
（2003.2.12）
（轉載自http://www.ttnn.com/cna/news.cfm/030212/16）
（略）拔掉病人氣管內插管前，醫護人員已關掉氧氣，確認病人能自主呼吸，且血氧濃度高於一定標準。但這類心臟病患的氣管較窄，拔管時又有反射性收縮氣管的反應，以致一下子呼吸困難，造成血壓下降、心跳停止。儘管盡力搶救，病人仍因腦部嚴重缺氧而深度昏迷。
▲心臟病患常遭牙科拒診
（2003.2.12）
（轉載自http://www.ttnn.com/cna/news.cfm/030212/17）
（略）
台大小兒心臟外科主治醫師王主科表示，法洛氏四合症佔所有先天性心臟病的五％至十％，這類患者若合併肺動脈瓣膜閉鎖，完全沒有手術矯正的可能，且血氧濃度相當差。他說，這類心臟病患經常一口痰卡住，血氧濃度就降低，整個人發紺（皮膚發紫、發黑）。（略）他們的氣管通常比較狹窄，一旦插上氣管內管，管子一動氣管就會收縮，很容易造成意外。
▲迴響一
（作者不詳，麻醉論壇站長？）
（2003.2.12，麻醉論壇）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=article&nuke_sid=388）
關於此一案例,有幾點值得吾人深思:
* 術前評估為何小兒心臟科與麻醉科的意見不太一致
* 麻醉科提出延遲手術的建議,為何未堅持及受到重視
* minor surgery vs. moderate to severe cyanotic heart disease 在術前評估中,手術時間長達5-6小時,其風險及效益斟酌上是否有失衡之虞
* 對於非術前已知呼衰病人,麻醉醫師的責任是否需延伸直至拔管為止.
▲醫師告知 較少在病人立場思考
（2003.2.12/13？，中國時報？）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=article&nuke_sid=388）
（略）
會診的小兒心臟科醫師蔡明志指出，楊童罹患的是嚴重的先天性心臟病「法洛氏四合症」，病童肺動脈未發育，無法完全矯正，除非接受心肺移植，否則很難活過十五至二十歲；但由於先天性心臟病童若合併蛀牙等口腔疾病，易引發心內膜炎及腦膿瘍等併發症，因此，儘管病童麻醉風險高，醫師仍建議謹慎施術。
（略）
▲拔牙變植物人 拔管動作失敗
（2003.2.13，聯合報）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=article&nuke_sid=388）
楊小弟拔牙後竟成植物人，目前案情輪廓已經愈來愈清楚，楊小弟的手術及麻醉過程都順利，出問題的環節是在手術後的拔管動作。三總副院長何善台表示，楊小弟拔管經過現場三位醫師嚴密評估，撤掉人工呼吸器後患者已自行呼吸兩小時，血氧濃度比開刀前還高，醫師才將氣管內管撤除；但因楊小弟心肺耐受性極差，即使醫師在三分鐘內插回氣管內管，但已造成腦部缺氧受損。
（略）
▲男童拔牙昏迷 主治醫師坦承疏失
醫師指家屬同意才動手術 男童父親：沒有醫師說「不要動手術」
（2003.2.13，自由時報）
（轉載自http://www.libertytimes.com.tw/2003/new/feb/13/today-c10.htm）
（略）麻醉醫師沈振庭表示，手術前曾告知楊童父親這次開刀會有風險，不過楊童父親沒說不要動手術。楊童父親則說，大家都知道開刀有風險，醫師在事前根本沒告訴他不宜動手術，他只是一個小老百姓，怎麼會知道手術後拔掉呼吸管的風險有多大。
（略）
楊童父親說，楊晉昱在排定手術前一天，說手術後第三天就可以出院，且三總沒有任何醫師說「不要動手術」，現在醫院竟然說是他堅持要動手術（略）
▲解釋含糊不清
☉百曉生
（2003.2.14，自由時報自由廣場）
（轉載自http://www.libertytimes.com.tw/2003/new/feb/14/today-o9.htm）
（略）
本病例患者具有先天心臟病法洛氏四合症合併先天性肺動脈瓣膜閉鎖，如果不積極矯治患者僅極少數存活超過三歲，但此病例已有九歲，足見其心肺代償功能足夠。這類的患者對氧氣需求極為敏感容易造成低血氧而使心肺功能衰竭，屬於全身麻醉高危險群。故在全身麻醉管理上應該避免增加心臟對氧氣的需求及壓力的負荷，造成術中或術後肺動脈高壓所引的發肺水腫造成呼吸衰竭。
換言之，麻醉過程中要使心跳維持穩定速率，避免使用含有腎上腺素類製劑及任何會加重心輸出負擔的藥物，如果有善盡注意能力應可安全恢復。（略）
☉左祖順
（2003.2.14，自由時報自由廣場）
▲迴響二
☉somnolent
（2003.2.16，麻醉論壇）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=article&nuke_sid=388）
每個醫師,不管古今中外,應該都還有這種起碼的醫學倫理與道德良知,所謂內外有別者,在於國外有很好的免責,免罰機制,就好像法律有所謂的汙點證人,自首無罪或減刑,唯有這樣,醫師才能坦然檢討,醫療體系才能修正完美,後來者才能不至重蹈覆轍,病人的福祉才能更有保障,在醫療過失除罪化完成法律之前,國內醫病關係的前景是看不到明天的.
▲回應「解釋含糊不清」
（作者不詳）
（2003.2.26，麻醉論壇）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=comments&op=showreply&tid=39&nuke_sid=388&pid=38&mode=&order=&thold=#39）
百曉生醫師在「解釋含糊不清」（自由廣場，二月十四日）中針對三總拔牙事件說：「本病例患者具有先天心臟病法洛氏四合症合併先天性肺動脈瓣膜閉鎖，如果不積極矯治患者僅極少數存活超過三歲，但此病例已有九歲，足見其心肺代償功能足夠。」不過三總小兒心臟科蔡明志醫師的說法卻是「除非接受心肺移植，否則很難活過十五至二十歲。」兩造的說法有相當差異。就算該病童平日的心肺代償功能足夠，是否足以應付拔管時的刺激？（對於少數住加護病房的插管患者，抽痰的刺激就足以造成休克。）仍有疑問。而百曉生醫師質疑「（術後）未立即拔管採用延遲拔管之原因」，其實已自問自答：「這類的患者對氧氣需求極為敏感，容易造成低血氧而使心肺功能衰竭」。全身麻醉時免不了使用一些可能影響呼吸肌功能的藥物（如吸入性麻醉劑、嗎啡類藥物、肌肉鬆弛劑），個人猜測三總的醫師們就是因為判斷該病童對於低血氧的耐受性很差，擔心麻醉結束後殘留的麻醉用藥會影響呼吸肌功能，才會決定延遲拔管，等到能非常確定該病童的呼吸肌已完全恢復功能再進行拔管動作，以免低血氧或肺動脈高壓造成更進一步的心肺衰竭——無奈拔管後仍發生非預期的支氣管痙攣，一發不可收拾。可見對該病童而言，拔管時機的拿捏極困難。至於百曉生醫師所提「拔管時沒有醫師在場」顯然與三總的說明矛盾。
臨床現象千變萬化，是否真如百曉生醫師所言「如果有善盡注意能力應可安全恢復」？大有斟酌餘地。該病童有嚴重的發紺性先天心臟病，麻醉中平安無事，已屬難得，即使最後功虧一簣，也不該以成敗論英雄，一筆抹煞之前的努力。
正常人走路偶爾也會跌倒，吃東西多少也曾咬到舌頭，可是有人偏偏不相信有時候就算醫師已善盡最大的注意義務而無任何疏失，患者也會出事。依我看來，三總的麻醉醫師頂多只犯了兩個錯誤：一、術前對病童父母解釋得太溫柔敦厚，只說「很危險」，可能沒有將「死」字講出口，也沒有強力堅持不宜麻醉。（預估的死亡率超過幾成才叫做「不宜麻醉」？）二、沒有將術前解釋的內容記錄下來並請病童父母簽字，留下白紙黑字的證據。如何縮短醫病之間的認知差距，是醫病雙方都必須努力的課題。病情的說明與危險性的評估，本來就是藝術，雖說「一盎司的事前說明，勝過事後一磅的解釋」，但是否說明得越多對患者越好？要說明到何種程度？並無定論。
有些患者為病情所逼不得不「走鋼索」，若沒有「安全網」（例如「無過失醫療責任險」、患者的「醫療意外險」或醫師專業責任險），一味期待醫師「義助」高危險患者是不切實際的。更糟的是：一旦患者和醫師一起跌下鋼索，圍觀的群眾只會鼓譟、拍照、幸災樂禍，其他醫師往後自會有所取捨。醫學院的老師又如何有立場向醫學生說：「麻醉工作是有意義的，因為你可以救人性命」？醫學生當然會一窩蜂選擇不用值班、不用冒險、收入卻更高的科別。
出了醫療糾紛，醫界自應檢討。但若反醫情緒繼續高漲，醫病關係變成零和遊戲，醫師面對危險患者時裹足不前，對社會整體而言恐怕是弊多於利。
百曉生醫師之前針對麻醉醫師在自由廣場發表過「談『全身麻醉限由麻醉醫師施行』」（八十八年九月四日）與「回應『手術有大小、麻醉無大小』」（九十一年二月十八日），可說是台灣麻醉界的諍友。所以這次百曉生醫師又提出「麻醉過程中，麻醉專科醫師是否全程在場？」的老問題，雖不見得與事件發生有關，也就不令人意外了。百曉生醫師數次以這個問題暗指麻醉醫師怠忽職守，卻刻意忽略問題背後的成因。
誠然有些麻醉醫師不夠敬業（各行各業皆免不了有此情形），但是台灣麻醉品質難以與先進國家相比的主因是忽視麻醉專業的陋習造成的麻醉工作超量，使麻醉醫師不得不在同一時間照顧數個麻醉中患者。先進國家了解麻醉的危險性，因此尊重麻醉專業，麻醉人力充裕。美國的醫學中心病床數常比成大醫院的少，但麻醉醫師動輒有數十位；反觀成大醫院目前只有九位麻醉專科醫師！有人估計台灣住院和外科手術患者所分配到的麻醉醫師人力，僅是美國的七分之一。我贊成百曉生醫師在「談『全身麻醉限由麻醉醫師施行』」所言：「日本施行全身麻醉從開始到結束都是由醫師負責，沒有麻醉護士，只有這樣的麻醉才能確保病患的安全。」但不知道百曉生醫師是純粹拿這點當做台灣麻醉醫師的「阿奇里斯腱」來攻擊呢，還是願意與麻醉界共同努力以「確保麻醉病患的安全」？如果是後者，大可以提供一些有建設性的建議，例如：請衛生署制定「落日條款」，規定幾年後比照先進國家，所有麻醉「從開始到結束都是由麻醉醫師負責，沒有麻醉護士」。百曉生醫師也是外科醫師，若有朝一日能享受到這種服務，不也是樂事一件？手術患者更會額手稱慶。
麻醉醫師不是分身有術的宋七力，也不是可以全年無休的機器人。台灣麻醉醫師的工作條件已然如此惡劣，若只要麻醉患者出事當時麻醉醫師剛好不在場，就一概要求麻醉醫師背黑鍋，無非是制度殺人，公平嗎？
▲迴響三
☉hsing
（2003.4.12，麻醉論壇）
（轉載自http://ehospital.cch.org.tw/mynuke/modules.php?name=News&file=article&nuke_sid=388）
最近健保局公佈新的支付標準草案，麻醉科仍舊被忽略在角落。台灣的麻醉科醫師在重重危難中掙扎求生，長久下來，早已變成習慣，也經常在被壓縮的處境下，自我生成一套邏輯，巧妙卻尷尬的生存下來。
以三總拔牙事故為例，當手術醫師決定為病患解決問題的同時，也讓麻醉科醫師就位，準備背上黑鍋，雖然手術醫師不是故意如此，但也突顯麻醉醫療被動也被迫的處境。
假若麻醉科醫師以高危險的理由，婉拒為病患提供麻醉醫療，當時很可能變成眾矢之地，被指責不為病患考慮治療疾病的需求。現在出事了，卻怪罪麻醉科醫師為何不堅持立場。很多麻醉同道解嘲，沒有不能麻醉的病人，只有不能接受麻醉風險的病人家屬。在檢討該醫療疏失之同時，好心幫忙的麻醉科醫師，如芒在背，如刺在哽，同為麻醉界的一份子，為之義憤，也同感悲哀。
目前的醫療環境，麻醉科醫師為了生存，只有默默承受，筆者相信，全台灣每天都在上映同樣的矛盾情節。這樣的處境下，各位麻醉前輩們有何可行的因應之道呢?
（2003.4.20，大紀元）
（2003.4.22，中廣新聞網）
▲morpheus贊曰：
「陳先生，貴公子的手術雖然會開得比較久，但危險性不大。不過因為貴公子有無法以手術矯治的先天性心臟病，所以麻醉的風險會很高，我估計至少會有百分之三十以上的死亡率。您真的同意讓貴公子冒這種險嗎？」
「張醫師，我這個小孩被診斷為這種先天性心臟病之後，小兒心臟科醫師就曾說他活不過四歲。如今他已經九歲，每個生日都讓全家歡欣不已，可以說已經賺到了好幾年。希望您盡力幫忙，我們現在只能期待奇蹟再次發生。如果萬一出了什麼事，那也只能說是『生死有命』。」
「我一定會盡全力的！」醫師用力點頭。
醫師和家長都是兩眼泛著淚光，用力握住對方的手。一股暖流，將兩顆熾熱的心連成一體...
...卡卡卡！「幻想模式」結束，請回到「現實模式」，謝謝。
看到楊童主治醫師楊晉昱坦承在醫療過程中「確有疏失」，站長的眼珠差點掉下來。（是軍方的上級長官逼他坦承的嗎？）在站長看來，楊晉昱醫師最大的疏失是沒有早一點把下面這句話背起來：
「對於有不定時炸彈般危險性的病患，醫師最聰明的作法就是不要去動他，不動就沒你的事，動了就得看你八字好不好。」
病人要醫療安全，醫師也要自保。站長的麻醉老師說過：「沒有不能麻醉的病人。」站長一直謹記在心。但是「病人如果只有一○％的生存希望，我們會向家屬說：『我們來拚拚看！』」的時代已經過去了。身處亂世，不但要讓病人或家屬知道麻醉的危險，更要在事前留下證據以證明病人或家屬已經知道麻醉的危險；該讓病人或家屬在麻醉同意書上「聽寫」的時候，就不要遲疑。站長可不想在記者會上被說「你說謊」，或被立委當成官員罵，接受立委羞辱性的質詢！「一盎司的事前說明，勝過事後一磅的解釋。」現在則是「事前薄薄的一張白紙黑字，勝過事後一磅的解釋。」經過這次事件，麻醉醫師們都應該要學乖，覺得麻醉太危險時，一定要在麻醉同意書上註明「病人不宜麻醉，因為危險性太高。」不過這又衍生出下一個問題。
報導中提到「心臟科醫師為楊智堯評估，專家認為病人可以上麻醉」。不過術前的心臟科評估常常只能看到病人平時的心臟功能，常常無法考慮到病人用力咳嗽（可能在拔管時發生）或萬一發生支氣管痙攣時心臟是否能代償。上面「迴響一」與「迴響三」中都委婉提到：當其他科的評估皆曰可麻，麻醉科是否有權利（或資格）獨排眾議說「不」？這就牽涉到「麻醉科地位」的大問題了。
其他科評估沒有問題，可以麻醉，可是實際上的麻醉執行者是麻醉科而不是「其他科」，「其他科」無能對麻醉的各種情況進行通盤性的評估，只有麻醉科可以。萬一出事，「大難來時各自飛」，「其他科」會負責嗎？那麼為什麼當麻醉科說「不宜麻醉」時，「其他科」會有雜音？（麻醉科「擋人財路」？還是如百曉生醫師所說「麻醉工作更是外科醫療的輔助者」，只管乖乖配合外科就好，不該有意見？）
麻醉科的危險可真不是普通的高啊。先是「北城婦幼醫院打錯針事件」，接著是「2111萬事件」，現在是「14牙事件」。然後呢？精彩的總是在後頭...。
好了，各位想走麻醉科的有志青年們，如果...喂！你們怎麼都站得遠遠的？要靠過來一點才能聽得到站長要說的話啊！
▲morpheus註：
2003.2.13自由時報「楊童手術後，已甦醒還會說話」的報導有問題。尚未拔除氣管內插管前是無法說話的，但若甦醒應能寫字（筆談）。
▲相關連結：
謝謝站長的整理。
近日經歷了某個拔牙的慘痛麻醉經驗.....
讀起這些文章感覺格外不一樣...
這真是一個超棒的blog啊，特別是連來連去的連結。
我喜歡！！
Posted by: chesh | 2004/11/12 at 上午 1:51
中國來的新聞：
5月大女嬰檢查中死亡 院方要求家屬支付搶救費
http://news.sina.com.hk/cgi-bin/nw/show.cgi/9/1/1/1380633/1.html
法洛氏四合症，接受電腦斷層檢查（需麻醉），檢查中發生缺氧。
Posted by: morpheus | 2010/1/3 at 上午 10:36